慢病自我管理小组实施方案

一、总体要求

1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。

2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。

3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组　　XXXX)。

4、每期活动情况要及时总结，及时上报。

二、工作容：

慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

三、工作目标：

1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。

2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

四、基本要求：

　　 1、每小组活动人数为8-10名患者，年龄35—70岁；

　 2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能；

　 3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；

　 4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)；

　 5、有针对性地拟定活动容、形式；

　 6、活动有计划、有记录、有图片、有总结；

　 7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价

四、实施步骤：

1、社区动员

　 由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过 门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。

　 2、健康教育和技能培训

　 (1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左右，每期约8-10人，连续6周完成。授课容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。

　 (2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。

五、实施过程

1、制定小组活动计划和个人健康计划

2、提供针对性地培训、指导和服务

3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。　

六、附表

附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信

亲爱的居民朋友：

为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目—慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是通过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。

l 参加该自我管理小组有什么好处？

它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。

l 怎样加入该自我管理小组？

如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。

如您有意，请于20　　　 年　　 月　　 日前到　　　　　　　　　 居委会报名参加。

联系人：　　　 　　　　　　　　　　联系：　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　社区卫生服务中心　

附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表

请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　性别①男 ②女　　　 民族　　　　　　 年龄　　　　　　　

1. 您是否了解自己的血压或血糖情况？

①患有高血压　 ②患有糖尿病　 ③血压测过但不清楚　 ③血糖测过但不清楚

2. 您是否服用降压药？　　　　　　　　　　　　　　　　　

①是　 ②否　　　

3. 您是否服用降血糖药？　　　　　　　　　　　　　　　　　

①是　 ②否　

4. 目前您正联合服用几种降压药？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

①1种　 ②2种 ③3种　 ④4种

5. 目前您正联合服用几种降血糖药？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

①1种　 ②2种 ③3种　 ④4种

6. 您使用的降压药物控制血压效果如何？

①不好　 ②较好　 ③好　 ④不知道

7. 您使用的药物控制血糖效果如何？

①不好　 ②较好　 ③好　 ④不知道

8. 您是否在家自己测量血压？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

①是　 ②否　 ③不会测　

9. 您认为自己的健康状况是？

①很好　 ②较好　 ③一般　 ④差　 ⑤很差

10. 到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟？ 　　　　　　　　　　　　①是　 ②否

11. 过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟？ 　　　　　　　　　　　　①是　 ②否

12. 您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克？　 　(50克相当于1个鸡蛋大小)　　 　

①50克～　 ②100克～ ③150克～　 ④200克～　 ⑤300克～

13. 您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克？　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　

①100克～　 ②200克～ ③300克～　 ④400克～　 ⑤500克～

14. 您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克？　　　　　　　　 　　　　　

①200克～　 ②300克～ ③400克～　 ④500克～　 ⑤600克～

15. 您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品？ 　　　　　　　　　　　　　　　①是　 ②否

16. 您家经常在家吃饭有几口人？　　 　①1口　 ②2口　 ③3口　 ④4口　 ⑤5口　　　　　　　　　

17. 您家平均每月吃多少公斤植物油？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

①1公斤～　 ②2公斤～　 ③3公斤～　 ④4公斤～　 ⑤5公斤～

18. 您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

①1/2袋～　 ②1袋～　 ③ 1.5袋～　 ④ 2袋～

19. 您平均每周饮白酒有多少克？　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

①0克～　 ②100克～ ③200克～　 ④300克～　 ⑤400克～

20. 您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？　　　 　①是　　　　　 ②否

21. 您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等有几次？

①0次 ②1次　 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～

22. 您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次？

①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～　　　　　　　　　　　

23．您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次？

①0次 ②1次　 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次 ⑧7次～　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

24. 闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ①3小时～ ②4小时～ ③5小时～ ④6小时～ ⑤7小时～　　　　　　　　　　　　　　　　　

25. 您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

①4小时～ ②5小时～ ③6小时～ ④7小时～ ⑤8小时～

身高：□□□.□厘米　　　　 体重：□□□.□公斤　　　　　　 腰围：□□□厘米

收缩压(mmHg)　　　　　　　　 　舒压(mmHg) 　　　　　　　　

附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评

您能克服高血压／糖尿病对日常生活的影响吗？请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。

1.因患高血压／糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?　

1毫无影响　　　 2有点影响　　 3比较影响　　 4非常影响

2.因患高血压／糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？

1毫无影响　　　 2有点影响　　 3比较影响　　 4非常影响

3.因患高血压／糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？

1毫无影响　　　 2有点影响　　 3比较影响　　 4非常影响

4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？

1毫无影响　　　 2有点影响　　 3比较影响　　 4非常影响

5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗？

1毫无影响　　　 2有点影响　　 3比较影响　　 4非常影响

6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压／糖尿病，会影响您的日常生活吗？

1毫无影响　　　 2有点影响　　 3比较影响　　 4非常影响