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通用教师及幼儿园隔离14天情况统计表
时间：2020-02-25 10:44:14 下载该word文档
教师及幼儿园幼儿返校前居家隔离14天情况统计表
日期 | 天数 | 本人及共同居住者有无可疑症状 | 身体状况 | 是否与外来人员接触 | 有无旅行史 | 家长签字 | ||
体温 | 是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状 | 健康状况 | ||||||
班级： 姓名：
注：1、是否有发热、咽痛胸闷、咳嗽、乏力、肌肉酸痛、腹泻等症状，如没有填无，如有请写清状况；
2、 健康状况，如正常请填写正常，如有异常请写明状况；
3、 是否与外来人员接触，没有填无，有请写明状况；
4、旅行史，如有请写清目的地和用时，无则写无。
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通用教师及幼儿园隔离14天情况统计表
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