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文件编号：13-AF-60-3E-15
20年月日
A4打印/可编辑
贫困证明模板图片
第1页共3页
文件编号：13-AF-60-3E-15
家庭贫困证明
兹有我社区（村委会）居民（村民）______________（患儿监护人姓名，身份证号________________________________,家庭住址_____________________________________________，家庭人口共____人。其子女_______________________（患儿姓名），身份证号_________________________________ ，患有 _______________________________________(疾病名称，已在______________________________(医院名称接受治疗。因治疗费用相对较高，家庭经济困难，家庭年收入为________元，人均年收入_________元，（□属于/□不属于）低保家庭，现向中国出生缺陷干预救助基金会（先天性结构畸形救助项目）申请医疗救助金。
以上所述属实，特此证明。
（居委会所在地区：_____省（区、市）_____市（州）______县（市、区））
居委会（村委会）负责人签字：盖章：
第2页共3页
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