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医嘱执行错误的原因分析 鱼骨图

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医嘱执行错误的原因分析
操作前中后未落实查对制度
护理人员
注射服药处置查对
不愿给他人添麻烦
工作量大未及时告知护士长或通知应急班
怕别人质疑自己的工作能力
查对制度落实操作习惯差
不到位
慎独精神差
安全意识差
遗忘
交接班制度落
转抄医嘱未双实差
人核对
工作繁忙
未做到班班
查对医嘱
对医嘱查对的重要性认识不足未主动邀请患者参与查对
手抄医嘱
医嘱查对制度未做到弹性排班
考核方式固化
未掌握患者的治疗情况
惯性思维
标示不清
排班欠合理
低年资人员
搭配不当
低年资护士工作行为习惯督导不足
重点人群管理
看似药品
药品标签字迹模糊
耗材重复使用打印机未及时加粉


药品标示不清
药品标签字体小
警示教育不足
对重点时段的工作量
预判不足
重点时段管理
管理

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