住院病历

姓名： 职业：

性别： 工作单位：

年龄： 住址：

婚姻： 供史者(注明与患者关系)：

出生地： 入院日期：

民族： 记录日期：

主诉：上腹部不适伴纳差、反酸、腹胀2个月余

现病史：患者于2006年11月无明显诱因开始出现上腹部不适，伴纳差、反酸、腹胀，食欲减退，厌油腻，进食后有中下腹部不适，间断胀痛感，无伴腰背部疼痛。无畏寒发热、恶心呕吐、无腹泻，无黄疸，无头昏头痛，无下肢浮肿。右上腹不适及厌油腻症状时断时续但未予特殊处理。今日来我院门诊求诊，查肝功能示：谷丙转氨酶100u/l ，谷草转氨酶98u/l；乙肝五项 (-)；AFP 203.47ng/ml；腹部B超提示：肝内低回声；CT示：肝实质性占位，考虑原发性肝癌。门诊诊断为原发性肝癌Ⅱ期收入我科，患者自起病以来食欲不振，精神睡眠欠佳，大小便无明显改变，体重较前减轻10斤

既往史：患者自诉有“慢性胆囊炎”病史近30年，曾长期口服药物，具体不详，但控制效果不佳，既往有高血压病史两年余，曾间断口服药物，具体不详。最近两个月自行停用降压药，未规律监测。否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史： 出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。

月经婚育史：14岁初潮，3-5/28，42岁绝经。已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。

家族史：否认家族病史及遗传病史。

体格检查

T:36.7℃ P: 85次/分 R：20次/分 BP：107/76mmHg

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张。气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖器无异常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

外 科 情 况

腹部平，未见肠型及蠕动波、腹壁静脉曲张等。腹软，剑突下及中下腹部、右季肋区明显压痛，肝脏边界在右锁骨中线下约4cm，剑突下约6cm处，明显压痛。墨菲氏征阳性，移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，肠鸣音4-6次/分。

辅 助 检 查

X年x月本院腹部CT检查示：肝实质性占位，考虑原发性肝癌

初步诊断：肝部占位性病变：

原发性肝

医师签名：

主治医师签名

X年X月X日

最后诊断：