特殊病门诊申请表,特殊门诊申请表

特殊病门诊申请表

合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表

1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：

（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血

（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）心脏移植术后（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎

（6）肾透析（13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。

合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序

1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥市医保中心特殊病管理科。地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：0551-********。

3、合肥市医保中心定期组织（每3个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。

4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。