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药剂科差错防范培训记录

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2013年药剂科差错防范培训
主讲：
参加学习人员：
培训内容：
一、门诊药房调剂差错的原因；
（一）药师因素：1、工作态度：药师没有严格执行操作规程及配方制度；2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解.（二）药品因素：1、药品名称相似：2、同一药品不同规格：
门诊药房调剂差错的原因：
（一）药师因素：
1、工作态度：药师没有严格执行操作规程及配方制度，是产生差错的主要原因。例如药品含量改变时，药师仍按习惯为患者书写用法，造成用量差错；药品摆放位置改变，药师疏于核对而造成错误；药师在配方时对简单处方放松警惕，没有看全药品的通用名就调配，如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或将眼膏发成滴眼液；发药时未呼唤患者姓名，张冠李戴，造成差错。
2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解，将降压药氯沙坦钾的用法50mgqd1
写成150mgqd，在成患者血压剧降的调剂差错；药品管理不科学，易混淆药品的位置相近引发差错：如将复合维生素B片发成维生素B2片等。
（二）药品因素：
1、药品名称相似：埃索美拉唑与奥美拉唑镁，阿昔洛韦与更昔洛韦等。此类差错占34%。
2、同一药品不同规格：例如氨曲南（1.0g和0.5g）。少数情况下3种规格，同时这些不同规格的字通常不醒目，这都是增加差错发生的因素。
3、同一药品不同剂型：药师调配药品时只读处方上药品的通用名称，忽视了药品的剂型，如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂，糠酸莫米松鼻喷雾剂发成乳膏，对乙酰氨基酚栓剂发成片剂等。
4、药品包装相似：同一厂家的系列产品外包装、颜色、形状和大小相似，称为引起调配错误的危险因素。例如参松养心胶囊和通心络胶囊。
二、门诊处方调配差错的防范措施
（一）学习和培训：学习《药品管理法》等相关法律、法规，加强法律意识；培训服务礼仪和爱岗敬业、精益求精的工作精神；开展专业知识培训，并成立各专业的学习小组。提高药师的整体素质。
（二）加强操作规程考核和质量检查力度：要求药师认真执行《处方管理办法》的规定，切实做到“四查十对”。成立质量管理小组定期检查，检查结果均有书面回复，发现问2

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