第一篇、院感管理整改报告

医院院感整改报告

XX 医院关于院感管理工作的整改报告

XX 卫计局

日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理

方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。现将我单位关于院感管 理工作的整改措施汇报如下

1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确

各科室院感管理责任人， 各级负责人明确分工， 明确职责， 责任到人，注重落实

2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进

行考核，让全体员工熟知并掌握院感管理知识，落实于日常工作之中。

3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室（部

门）严格按照院感管理规章制度要求，做好院感控制管理工作，重点落实消毒供 应、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。

4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗 硬奖惩制度；未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济处 罚；已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以奖励。

5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础，医院

将无上限拨付资金，人财物全力配合，全面落实院感管理工作。

6、日常工作中，加强重点科室的院感控制管理工作，将眼科、手术室、治 疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度；加强医疗 废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。

总之，我单位将严格按照国家关于院感管理的相关法规制度要求，认真开展 院感控制工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感 控制管理各项工作。

特此汇报！

二0 一六年四月二十日

第二篇、院感整改报告

医院院感整改报告

篇一院感整改报告

医院感染管理整改报告

2014 年 9 月 29 日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中， 存在的问 题（反馈会上通报）

1、科室设置院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理；

2、 医护人员培训院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺；

3、院感制度 :医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果；

4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差；

5、未设置传染病预检分诊点；

6、医院无独立设置的营养科

现场检查中医院院感整改报告

1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。

2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。

3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。

整改措施

1、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行

医院感染管理工作。

2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市级院感继续教育 培训班，了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感 染管理水平。医院院感整改报告

3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度， 并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改进，全面搞好医院感染管理工

4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织好

演练。与安阳市第六人民医院检验科签订微生物监测协议， 作好医院环境、 物表， 手卫生等监测，提高临床感染病例微生物送检率。

5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记

工作。

6、引进人才，设置营养科，作好糖尿病饮食管理工作。

7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手卫生依从性、

正确率。篇二院感管理整改报告 2014

医院感染管理整改报告医院院感整改报告

2013 年 8 月 19 日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中， 存在的问 题（反馈会上通报）

1、建筑布局不合理手术室的洗手池设在限制区外；

2、流程欠规范治疗室与处置室有门相通；

3、医院无污水处理设施污水未进行处理；

4、无医用管路消毒机麻醉机、呼吸机的内管路未进行消毒；

5、消毒方法不正确器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。 现场检查中

1、手术室医疗废弃物桶术后应移出手术间；

2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。

3、应尽快在医院 his 系统中加入医院感染的监测系统

4、尽快建设供应室，以满足临床需要

整改措施

1、规范手术室、供应室的建设；

2、改变通路将治疗室与处置室的门关闭，形成一个实物屏障；

3、上报院办公会尽快购置医用管路消毒机； 安装污水设施； 在医院 his 系统

中加入医院感染的监测系统；

6、加强多重耐药菌的相关知识培训

院感科

2013 年 8 月 22 日篇三院感工作自查整改措施

院感工作自查整改措施

、规范无菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）

个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；

、规范消毒液的使用

内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握物品的消毒时间

1、2% 碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡 10 小时

2、需要消毒的内镜采用 2% 碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为

1 ）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于 10 分钟；

2 ）支气管镜浸泡不少于 20 分钟；

（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于

分钟。

（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒

的内镜采用 2% 碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至 30 分钟。

四、加强重点部门的管理

1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

五、加强职业防护

1、重点部门备齐防护用品，如防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防 护面罩等。

2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴 露的管理

1、对医务人员进行相关知识的培训；

2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应 的处理措施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理

1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五 防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷） ；

2、防止医疗废物外泄；

3、加强污水余氯的监测。

八、加强手卫生，

第三篇、院感整改报告

医院院感整改报告

医院感染管理整改报告

2016 年 1 月，由省级卫生监督部门成立的检查组对我院的医院感染管理进 行评审验收中，发现诸多问题并提出监督整改意见，我院接到书面整改通知后， 院领导高度重视，成立工作小组，根据《 2015 年河南省省直医疗卫生机构依法 执业监督检查整改意见书》中对我院提出的问题进行督促整改，现将医院整改情 况报告如下

一、主要问题

1、拔牙钳等部分器械裸露灭菌后存放，打开使用有效期超过 4 小时，灭菌

诊疗器械包装外未标注有效期。

2、医疗废物未实施有效封口，运输工具未消毒和清洁，管理制度不健全，

暂存设施不符合要求

3、妇科使用的一次性使用标本采集刷，口腔科使用的压力蒸汽灭菌器不能 提供相关索证资料。

二、整改措施

1、告知口腔科进行改正，应严格执行无菌操作技术，打开使用的有效期不 得超过 4 小时，灭菌物品表面应标注有效期。

2、根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，医疗垃圾实施有效封 口，医疗废物暂存间已挂牌，完善管理制度，就我院情况积极做好医疗废物的收 集、运输和暂存。

3、一次性使用标本采集刷及压力蒸汽灭菌器的相关证件已提供。

第四篇、院感整改措施

医院院感整改报告

二级医院评审院感存在问题整改措施

存在问题

1、 专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培

训及医院感染委员会议

2、 医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位

3、 没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。

4、 开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符

5、 医务人员手卫生知晓率、执行率低

6 、 个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院

未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测

7、 医院未开展多重耐药菌监测。

8、 有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科

室紫外线强度监测未按时进行。

9、 污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。 10 、 医院传

染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。 整改措施

1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人 员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按 照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议

2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环 境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习

中）。在新医院组建微生物室。

4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各 种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素， 确定病人感染原因， 结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反 馈到各个科室。

5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫

生依从性。

6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》 ，按规范要求工作。每月对供应室 压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中 完成。

7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展 耐药菌监测。

8、院感科加强检查。

9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每 日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标 识齐全。

10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善 各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处 置演练。

院感科

2014 年 9 月 26 日

第五篇、医院卫生监督检查整改报告 2015

医院院感整改报告

卫生监督检查整改报告

单县卫生局卫生监督所

2014 年 5 月 14 日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医

疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、

依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在

接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作

小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况

报告如下

一、卫生技术人员管理整改措施

（一）全院医务人员开展医疗卫生法律 法规学习，把《执业医师法》 《母婴 保健法》 ,《医疗机构管理条例》 《护士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》 等规范和学习列入工作的年终考核。

1、严禁无证行医 《医疗机构执业许可》按时效验

2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁超诊疗

科目行医。

3、现有执业医师、 执业助理医师 32 人。其他未取得资格证的人员都在执师、 助师的指导下工作，有执业护 50 人，

护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术人员单独从事医 疗活动。

4、外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行 。

5、 2014 年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。病历处方护 理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《处 方管理办法》等进行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简 化项目内容，不得延误完成时间。

、加强医院感染管理整改措施

1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染

管理小组，由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人员，负责全院的医院 感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感 染的管理力度。

2、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而 感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任 性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问 题及时反馈到各科室， 修定制度， 并加以落实解决， 使各项检查工作更加条理化、 规范化。

3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培

训，并将培训内容对本院人员进行再培训， 尤其着重培训感染管理小组成员， 再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。认真组织了《基层医疗机构医 院感染管理基本要求》和《医院感染管理办法》等法律法规的培训，做到了有记 录有考核。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可 行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。

4、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的标尺， 医院感染监控人员应以《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》为依据，经常

性地进行实地检查考评。 对检查中出现的不合理现象给予正确指导， 并做好记录， 为下次检查重点奠定基础。

5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职 人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、 检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员 会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

三、医疗废物管理整改措施

1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领

导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、后勤及各临床、医 技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科 为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并 把监督、检查的结果及时

向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以 评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医 疗废物管理措施的效果等。 2、完善医疗废物处置工作流程。根据《医疗废

物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《禄丰县第二人 民医院医疗废物处置流程图》 ，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、 指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处

置等管理

3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。 购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废 物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子 等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。

4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小， 医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物 暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医 疗废物暂存管理。

5、完善登记资料，严格档案管理。制作《医院医疗废物处置交接登记表》 对医疗废物的产生科室、来源、种类、

数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式 两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。

6、医疗废物处置。极积联系相关资质部门，签订医疗废物处理合同，将医 疗废物处置交由该部门集中处理。

四、规范消毒供应室整改措施

1、2014 年医院投入近佰万元的资金通过政府招标改造了供应室，现即将投 入使用，改造后周围环境清洁、无污染源，位置距临床科室的距离合理，方便下 收下送，避免露天运送， 光线充足、通风良好 ，墙壁及天花板光滑无裂隙， 无尘， 地面光滑易清洗消毒，无菌间内不得有下水道，污染区、清洁区、无菌区划分明 确，并有实际的屏障，标志明显。人、物分流，工作区与生活辅助区分开，有无 菌、清洁、污染物品通道或窗口。物流路径由污到洁，强制通过，没有交叉逆行。

2、严格分级规范管理，明确职责以及完善工作规划、目标，相关资料分类。

3、我院根据《医院消毒供应室操作技术规范》及相关制度标准打包灭菌， 定期加强督查。

4、协调委托相关单位对灭菌器、消毒液、纯水、空气进行生物学监测。

五、母婴保健技术服务管理整改措施

第六篇、医院感染整改报告范文

医院院感整改报告

2016 年手术室院感哈市巡检发现问题整改报告

时间； 2016 年4月14 日

被检科室；手术室

参加人员；刘光宇 （督导人员 ） 赵风华（院感人员）马静（护士长）

张明明（护士）石亭亭（护士）徐翠（护士）

检查内容

法律 .法规和相关文件落实情况 .医院感染管理体系建情况 .医院感染管理基本 措施是否落实到位 .重点部门和重点环节医院感染管理情况及医疗废物管理情况。

发现问题；

无菌包内化学指示卡信息未填写。

感染术间标识不明确。

手术室无净化设备维护记录备案。

锐气伤登记表未找到

清洗后的手术衣放置于污染区域（器械清洗区）

连台手术自净时间记录不规范。

整改措施

督促护士将化学指示卡信息填写完整、不漏项

将感染术间明确标识并贴挂于明显位置

与设备科联系将空气净化设备维护记录复印，手术室备份

将文字资料规范整理，一目了然。

向医院申请增加更衣柜将无菌刷手服与外出服分开放置，将清洗后的手术衣 在供应室打包消毒灭菌后送回。

规范连台手术自净记录填写内容完全详细

效果评价 :

手术室负责人签字

第七篇、院感整改报告 文档

医院院感整改报告

江油市中坝镇卫生院医院院感整改报告

中坝镇社区卫生服务中心

关于《医疗废物管理》专项检查的整改报告 江油市卫生执法监督所

我院于 2012 年 3 月 20 日接受市卫生执法监督所关于《医疗废物管理》专 项检查过程中发现我院在医疗废物管理中存在一些问题医疗废物分装标识不明 确；未对医疗废物进行严格的分类等问题后。我院高度重视，调整了医院感染管 理委员会；对全院医院感染管理；一次医疗物品管理进行了一次全面检查并对存 在的问题进行了整改，采取的具体措施如下

一、调整并成立了朱院长为组长的医疗废物管理小组，召开了小组成员及相 关科室负责人会议，明确各部门职责，认真学习了《医疗废物管理制度》 、《医疗 废物安全处置制度》 、《医疗废物处理登记制度》 、《医疗废物相关人员防护制度》 、

医疗废物管理培训制度》 、《医疗废物管理责任制度》 、《医疗废物分类管理制度》 、

医疗废物发生意外事故应急预案》等相关内容。并要求各科室认真执行。

二、医务科举办培训讲座，组织全院相关人员学习医疗废物管理法律法规及

相关制度流程， 提高全员管理意识。 择期进行考核， 促进知识的掌握和规范执行。

三、对医院医疗废物暂存地进行清理，并做好医疗废物及禁烟禁饮食警示标 识。对门窗完全封闭以达到防鼠的要求。对医院医疗废物暂存地定时定期的进行 消毒并严格登记。

四、医疗废物交接登记进行严格核对，做到双签名等。使医疗废物的产生到 出医院后的程序清楚明了。

五、对医疗废物分类、收集、包扎、转运、登记、个人防护及应急预案又作 了具体要求，严禁出现违法违规行为，违者必纠。

六、总之，通过对医院医疗废物管理工作的整改后，我院把医院医疗废物管 理的具体工作落到实处，达到了人人参与管理、事事责任到人的良好局面。当然 这项工作仍需要长期不懈的跟进管理，只有严格落实规章制度，做到严格督查管 理，不放过每一个细微的环节，发现问题及时改进，才能持续有效的保证和促进 医疗医院感染管理质量的提高。

0 一二年三月二十六日

第八篇、医院 2012 年度感染管理存在问题及整改措施

医院院感整改报告

医院 2012 年度感染管理存在问题及整改措施

医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与 医疗管理、护理管理步入了同一高度。 1 月 15 日下午，本年度第一次医院感染 管理委员会会议在五楼会议室召开。医院感染管理委员会全体委员参加会议。会 上院感科向委员们汇报 2012 年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。

（一）、存在的问题

1、管理组织与制度欠缺。首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。医 院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问 医院感染管理工作。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简 陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。

2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培 训制度欠缺。

3、科室布局。部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗 手设施不符合要求。

4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的 监测。

（二）、 整改措施

1、加强领导的重视。根据 2006 年颁布的《医院感染管理办法》的要求，

100 张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委 员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在

医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理

工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”

建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。

3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而

感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任

性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问 题及时反馈到各科室， 修定制度， 并加以落实解决， 使各项检查工作更加条理化、 规范化。

4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进 行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室 人员进行指导。

5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职 人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、 检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员 会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，医院的感染管 理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁， 为医疗安全绽放的花朵增添异彩