高血压患者健康管理分类干预方案

一 高血压患者筛选

1.辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民预约复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压，纳入高血压患者健康管理。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

二 随访评估

1、对原发性高血压患者每年要提供至少4次面对面的随访，填写高血压患者随访记录表。

2、测量血压并评估是否存在危急情况，

(1)收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg

（2）意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，

（3）存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，社区卫生服务中心在2周内主动随访转诊情况。

（4）若不需紧急转诊，询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐、服药情况。

三 分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时调整药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

三 服务要求

1、高血压患者的健康管理由医生负责，社区卫生服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

3、社区卫生服务中心可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。

4、加强宣传力度，并每次的相关信息纳入患者健康档案。

5、考核指标：高血压患者健康管理率、规范管理率、血压控制率

胜南机厂社区卫生服务中心