医疗不规范行为自查自纠报告

x院在县委县政府和卫生局安排部署下，认真贯彻落实

上级文件精神，为进一步加强医疗不规范行为的监督与管理，结合xx县卫生系统“三创”活动的相关要求，对医院的医疗行为开展自查自纠工作，找准薄弱环节，明确医疗服务管理工作的重点，并循序渐进推行医疗卫生改革。现将自查自纠情况汇报如下：

1、医院自查情况

（一） 组织召开专项整治的专题会议，成立了以院长为组长的领导小组。认真学习上级文件精神，按照方案的要求，逐条落实，严格执行。

（二） 加强我院医护人员的医德医风教育，将医德医风考评作为职称晋升，工资晋级，评先评优，提拔使用的硬指标。在全院和广大医护人员中进一步强化全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心”的服务理念。

（三） 加强x院医护人员业务学习，每月院内组织业务学习，每一季度进行三基考试，5-12护士节还组织了护理知识抢答赛，前三名分别予以奖励。使学习氛围浓厚，形成比学比练的新气氛。

（四） 加强对医疗服务过程中重点科室 、重点区域、重点部位、重点环节、重点人员的监控和管理，确保各项制度和措施的落实。针对部分医务人员服务宗旨淡薄、医疗安全责任意识不强、违规执业、规章制度特别是医疗核心制度落实不够、治疗过程中不规范用药、不合理检查、对待病人态度冷漠、不尊重病人隐私权等问题，采取有力措施，认真加以解决。对自查、督查中发现的问题，加大整改力度，不断持续改进，做到整改事项落实、整改措施落实、整改责任落实、整改时限落实。

二、存在的问题

（一）政治学习不够深入，思想觉悟有待提高；长期工作有时候就会出现思想不集中、精神松懈，工作热情和积极性保持不够；面对困难有时会出现畏难情绪，开拓创新精神有所欠缺。

（二）有时工作责任心不强，态度不端正，有些部门科室不能有机地结合实际、因地制宜地开展工作；未能及时转变服务理念，人性化服务有所欠缺；对待病人，没有切实做到耐心和换位思考，缺乏沟通与交流。

（三）平时业务理论学习抓得不紧，进取动力不足，容易安于现状；只满足于完成上级和领导交给的任务，对业务知识钻研不够，没有创新精神。

（四）组织纪律性不强，部分员工自由散漫，迟到早退，外出不报告，不按规定请假，私自调班，擅自脱岗，上班时间上网聊天、玩游戏、干私活，扎堆聊天、串科室，着装不整等现象没有完全杜绝。“喊医生、喊护士、喊拿药”的三喊现象没完全得到根治。

（五）医疗文书的书写质量不优，部分医师病历书写不规范，不及时，字迹潦草无法辨认，反映我们医师很不负责的态度，病誌书写全是套话，不能真实地反映患者病情与转归。首次病誌诊断依据不全，诊断不完整，如：高血压无分级，心脏病心功能不全无分级，冠心病无临床分型，病誌无上级医师签名及修改意见，科主任未做好病历的环节质控。谈话记录书写不完整，无危重病人谈话记录。存在部分不合理检查，该要复查的不复查，病历记录与临床检查报告相脱节，如：病历记录有st-t改变，但是没有检测报告单，检查报告单上无阳性报告，诊断依据却有阳性记录，自相矛盾。处方书写不完整，不规范，无地址及诊断，药名书写不详细，用字母代替，药品规格及含量不清楚，药房调剂人员未签名，也无复核人员签名。抗菌药品使用不规范，如：冠心病，颈椎病，脑动脉硬化等无合并细菌感染的也使用抗菌药物。

三、整改措施

为切实加强x院领导干部队伍作风建设，强化责任意识，建立责任体系，加强责任监督，严格责任追究，不断提升服务水平，提高服务效能，争创人民满意医院，经院领导班子会议认真研究，特制定如下整改方案。

（一）加强政治学习，提高思想认识。

1、健全完善党员干部理论学习制度，院支部定期召开支部党员大会和民主生活会，加强政治思想学习，提高觉悟水平，强化党性原则，深化党性修养，提升理论政策水平，提高创新意识和应对困难和复杂局面的工作，将学习理论与思想建设、作风建设相结合，以学习推进思想作风建设。

2、结合我院实际，将医疗卫生改革、基本药物制度、新农合管理、医德医风建设、医疗质量管理等进行深入学习思考，并将思考成果落实到实际工作中。

（二）加强组织领导，强化责任意识

x院成立领导小组，由院长xxx任组长，书记xxx、业务副院长xxx任副组长，其他副职为成员，领导小组下设办公室，办公室主任：xxx。

（三）加强业务学习，提高医疗质量

1、每月组织一次学习、举办一次病历大会诊大讨论，由临床技术骨干授课，学习专业技术和新的质量管理办法，不断提高医务人员的技术水平和职业素养。

2、重视人才培养，选派技术骨干进修学习、参加培训，学习了解新技术、新经验、新办法，为医院的生存和健康发展打下雄厚的技术基础。

3、引进上级医院专家开展临床业务，以传、帮、带的形式，提升医疗技术，减低医疗风险、降低患者医疗成本，努力解决人民群众看病难、看病贵的问题。

4、掀起“大比武、大练兵”活动，不定期组织医务人员进行专业技术考核和技能比赛，并将成绩与绩效管理、目标管理、年终考评等挂钩，调动职工学习的积极性和主动性，营造良好的“比、学、赶、超”学习氛围。

5、严格医疗质量管理，把医疗质量管理放在医院工作的首位，长抓不懈，毫不放松；规范诊疗行为，严格操作规程，完善医疗文书制度，不断提升医疗服务质量。由xxx书记组织院领导定期到科室查房，督查医护人员的在岗在位情况，及核心制度的落实情况，做好详细的记录作为效益发放的依据。

（四）强化医德医风教育，提升服务态度。

1、健全完善医德医风制度，认真开展廉政文化教育活动和防控预警工种，规范医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律，依法行医，廉洁自律，严格规范诊疗服务行为，认真抓好医德医风考评制度的落实，坚决查处违规违纪行为，建立对医务人员有效的激励和长期的约束机制；完善药品器械的购销制度，杜绝商业贿赂。

2、认真落实便民利民惠民措施，加强24小时值班制；优化服务流程，改善服务设施；实行公开透明服务，保障群众看病就医知情权；加强医患沟通，构建和谐医患关系。

3、强化组织纪律，严格执行各项规章制度。重点整治本院干部职工在工作中存在的纪律松散、办事拖拉、态度生硬、吃拿卡要、故意刁难、乱收费、吃回扣、开单提成、开人情方、开“大处方”、自由散漫、迟到早退、脱岗串岗、上班干私活、上网聊天、玩游戏等，发现一起，查处一起。

4、要继续坚持“以病人为中心”的服务理念，把温馨优质的服务贯穿医疗服务全过程，创建“群众满意窗口”，倡导文明用语，开展人性化服务，努力提高服务技巧和效用，彻底杜绝生、冷、硬、顶、推现象，使患者放心，让群众满意。

5、设立群众意见箱、发放行风民主评议表、定期召开病人及家属座谈会、电话回访等方式加强与社会沟通，采纳群众意见，积极 落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高。

以上是x院自查整改阶段查找梳理出存在的一些主要问题，并针对这些问题而制订的整改方案和具体措施。诚然，查找方向依然存在死角，制订的整改方案及措施不定完善详细，x院全体党员干部和职工将秉承边学习、边贯彻、边查找、边整改、边落实的原则，将其贯穿到整个活动中去，形成督查指导、群众评议监督的强大合力，使我院坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作全面深入、广泛扎实地开展下去。