西安市城镇居民基本医疗保险

门诊统筹实施办法

（本办法自2011年7月1日起施行）

第一章 总则

第一条 为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，逐步提高城镇居民基本医疗保障水平，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）以及陕西省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的通知》（陕人社发〔2010〕143号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于参加我市城镇居民基本医疗保险的参保居民（大学生除外）。

第三条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹主要保障参保居民普通门诊医疗。

第四条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹遵循以下原则：立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担；实行社会共济，依托社区卫生服务机构等基层医疗机构，方便群众就医，降低医疗成本。

第二章 基金筹集与医疗待遇

第五条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金从城镇居民医疗保险基金中列支，单独列账管理。

第六条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用筹资标准为每人每年80元，参保居民个人不缴纳门诊统筹费用。

第七条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城镇居民基本医疗保险待遇享受期相同。已参加城镇居民基本医疗保险并足额缴费的参保居民可享受城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇。

第八条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行确定起付标准、超过起付标准以上费用按比例支付以及最高支付限额控制的办法。一个待遇享受期内，医疗费用的起付标准为100元，参保居民在门诊发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用，累计超出起付标准的部分由门诊统筹基金按50%的比例支付，个人承担50%，门诊统筹基金最高支付限额为500元。

第三章 就医管理

第九条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行选定门诊协议医疗机构管理的办法。

参保居民可选择碑林区、新城区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区、长安区、临潼区、阎良区内的一家一级以下（含一级）医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构，或选择高陵县、蓝田县、周至县、户县的一家二级以下（含二级）医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构，鼓励参保居民到社区卫生服务机构门诊就医。

符合参保条件的城镇居民在办理城镇居民基本医疗保险参保登记手续时，可按规定选择一家城镇居民基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构，并在参保登记的社区劳动保障工作站填写《西安市城镇居民基本医疗保险门诊协议医疗签约单》进行备案。

第十条 一个医疗保险年度内，城镇居民选定的门诊协议医疗机构不得变更。下一个医疗保险年度开始前三个月，参保居民到所在社区劳动保障工作站办理门诊协议医疗机构的变更或对原门诊协议医疗机构的确认。

未成年人可由其监护人代为选择门诊协议医疗机构。

第十一条 参保居民在门诊协议医疗机构门诊就医时，应当出具本人《西安市城镇居民基本医疗保险证》，并凭证办理记账手续。

第十二条 一个医疗保险年度内，参保居民未经许可在非本人选定的门诊协议医疗机构发生的门诊费用，由参保居民自行承担。

第十三条 参保居民因病确需转诊的，需经本人选定的门诊协议医疗机构批准同意后，到指定的居民医疗保险定点医疗机构就诊，转诊所发生的门诊医疗费用实行限额报销。参保居民可在转诊后15日内，凭转诊医院的医疗费用票据、门诊病历及其他有效单据，到本人所选的门诊协议医疗机构进行报销。转诊发生的门诊医疗费用超出起付标准部分，由门诊协议医疗机构按照50%的比例予以报销，每诊次最高报销100元，超出部分由个人承担。

第四章 医疗费用结算和管理

第十四条 市医疗保险经办机构与门诊协议医疗机构采取按人头付费、总额预付的方式进行结算，实行协议管理。

第十五条 市医疗保险经办机构根据各门诊协议医疗机构签约人数，按每人每年80元标准，分季度将门诊统筹费用预拨给区县医疗保险经办机构，并由区县医疗保险经办机构拨付至门诊协议医疗机构。每个医疗保险年度终结后，由市医疗保险经办机构按照协议对门诊协议医疗机构的门诊统筹医疗费进行决算。

第十六条 门诊协议医疗机构要做好参保居民的就医服务工作，不得以任何借口推诿、拒绝参保居民就医。

第十七条 参保居民到门诊协议医疗机构就医时，门诊协议医疗机构要认真核实参保居民身份，并按本办法规定对参保居民发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用进行结算。

第十八条 门诊协议医疗机构应当认真记录参保居民门诊就医信息，保证数据准确、规范，及时将患者就医信息录入并上传至区县医疗保险经办机构。对于数据信息上传不符合要求的，区县医疗保险经办机构可不予结算。

第十九条 各门诊协议医疗机构要推行家庭责任医师团队服务，积极探索将居民健康指导与门诊统筹相结合。有条件的医疗机构可尝试由参保居民与接诊医师建立一对一的医疗服务模式，完善分配激励机制，便于患病居民就医。

第五章 职责分工

第二十条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹由市人力资源和社会保障行政部门统一组织实施，各级医疗保险经办机构具体经办。

第二十一条 市人力资源和社会保障行政部门负责门诊协议医疗机构的整体监督管理和年终考核工作，要将门诊协议医疗机构门诊统筹工作开展情况纳入定点医疗机构年度考核。

第二十二条 市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险门诊统筹业务经办流程的制定、实施，以及基金的使用管理、收支预决算制度的建立，对区县医疗保险经办机构和协议医疗机构进行业务指导和监督。

第二十三条 区县医疗保险经办机构负责本区域内城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作的组织、宣传和实施；指导本区域内社区劳动保障工作站做好参保居民门诊协议医疗机构的选择及变更；并接受市医疗保险经办机构的委托，负责本区域内门诊协议医疗机构日常监督、管理以及费用结算等工作。

第六章 附则

第二十四条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用的筹集标准、起付标准、支付比例及最高支付限额的调整，根据我市经济发展和基金收支情况，由市人力资源和社会保障行政部门会市财政局适时调整。

第二十五条 本办法自2011年7月1日起施行。