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许昌市基本医疗保险重症慢性病申请认定表
时间：2019-12-26 18:51:10 下载该word文档
许昌市基本医疗保险重症(门诊)慢性病申请认定表
姓 名 | 性 别 | 单位编号 | ||||
身 份 证 号 | 单位（社区）名称 | |||||
险 种 | 、职工医保 □ 、城乡居民医保 □ | 联系电话 | ||||
申 报 病 种 | 、 、 （新增或更换病种，原就医卡终止） 申报人签字： 单位盖章： 年 月 日 | 社保卡（或身份证）复印件正面粘贴处 | ||||
体 检 情 况 | 签字： 年 月 日 | |||||
体 检 结 果 | 辅助检查结果及专家意见： 签字： 年 月 日 | |||||
认定 病种 | 年 月 日 | |||||
备注：、首次申报重症（门诊）慢性病、新增、更换重症（门诊）慢性病病种的参保人员填写此表。
、参保人员在重症（门诊）慢性病有效期内新增或更换病种时，需重新参加体检鉴定，原就医卡有效期终止。
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