内部控制考核评价方案

第一章总则

第一条:为规范医院内部控制评价工作，完善医院治理体系，防范和管控经济风险，促进医院各项内部控制不断完善和发展，结合医院实际，制定本办法。

第二条:本办法所称内部控制评价是指在风险评估的基础上，对医院内部控制设计的完善性、运行的有效性所做出的评价活动。内部控制评价的标准为法律法规、内部控制相关政策制度及医院内部控制规定等。

第三条:内部控制评价包括对单位层面和业务层面内部控制的评价。医院层面主要指医院的整体控制环境，业务层面涵盖了医院各部门的内部控制活动。

开展内部控制评价，既可以对医院整体内部控制进行评价，也可以对医院内部控制的某个要素、某类业务或者某些业务环节的内部控制进行评价。

第二章评价工作机制及原则

第四条:医院由财务科牵头，医务科、护理部、办公室等部门参与，组成内部控制建设监督检查工作小组，在“内部控制规范建设领导小组”的统一领导下开展内部控制评价工作。

第五条:内部控制建设监督检查工作小组主要负责对医院内部控制建立与实施情况开展内部监督检查，并定期组织编制医院风险评估报告，对医院内部控制的完善性、有效性做出评价。

第六条:医院各部门应结合日常经济活动开展情况，实施本部门的内控体系建设、内控自查和自我评价工作。

第七条:医院内部控制评价工作由办公室负责组织实施，也可委托具备资质的社会中介机构实施。委托中介机构实施时，为医院提供内部控制建设服务的中介机构，不得同时为医院提供内部控制评价服务。

第八条:内部控制评价工作应遵循下列原则：

（一）全面性原则。内部控制评价应将医院所有经济活动涉及的内部控制作为评价范围。

（二）重要性原则。在风险评估的基础上，内部控制评价应将重要业务活动和高风险领域作为评价的重点。

（三）客观性原则。评价工作应真实、准确反映医院内部控制设计与运行的现状。

（四）及时性原则。与医院管理活动相关的外部环境或医院管理要求发生变化时，应及时调整评价的重点、频次和实施方式等。

第三章评价内容

第九条:医院层面内部控制评价的内容主要包括发展规划、内部控制组织架构、运行机制、关键岗位与人员、会计及信息系统等方面。涉及医院控制环境、监控活动等。

第十条:各业务层面内部控制的评价内容主要包括医院预决算管理、资产管理、债务管理、收入管理、支出管理、合同管理、采购管理、工程项目管理、科研项目管理、财政专项项目管理、经济活动信息化管理等方面。

第十一条:内部控制建设监督检查工作小组对上一次内部控制评价所提出的缺陷、风险、整改建议、整改措施的落实情况进行检查。

第四章评价程序和方法

第十二条:内部控制评价的工作程序包括：

（一）内部控制建设监督检查工作小组作出实施年度内部控制评价的决定；

（二）组成内控评价工作组；

（三）制定内控评价工作方案；

（四）组织医院各部门进行内部控制自我评价；

（五）在各部门自我评价基础上，实施现场测试等工作；

（六）认定内部控制的缺陷以及风险的类型、程度等；

（七）汇总评价结果；

（八）编制《内部控制评价报告》；

( 九）内部控制建设监督检查工作小组审定《内部控制评价报告》。

第十三条:内部控制评价工作原则上每年进行一次，以每年的12月31日为年度内部控制评价工作的基准日，并于次年的6个月内完成评价工作。

第十四条:内部控制评价工作可以采用个别访谈、调查问卷、专题讨论、实地查验、统计抽样、穿行测试和比较分析等方法进行。

第十五条:在综合运用各类评价方法的基础上，应当充分收集被评价部门内部控制设计与运行情况的证据，规范填制评价工作底稿，做到事实清楚、证据充分、定性准确。

第十六条:按照缺陷的成因，内部控制缺陷分为设计缺陷和运行缺陷。

内部控制设计缺陷是指缺少为实现医院经济业务活动控制目标所必需的控制措施，或控制设计不当，即使正常运行也难以实现控制目标。

内部控制运行缺陷是指控制设计适当，但没有按设计意图执行，或者执行人员缺乏专业胜任能力，导致无法有效实现控制目标的缺陷。

第十七条:根据内部控制缺陷可能导致的风险程度，按重大风险、重要风险与一般风险进行分类。

重大风险是指涉及医院整体管理的一个或多个控制风险的组合，可能导致某类经济活动严重偏离控制目标，影响医院事业发展。

重要风险是指涉及职能部处、院系等层面的一个或多个控制风险的组合，可能导致某类经济活动偏离控制目标，影响医院某项经济业务活动的正常有序运转。

一般风险是指除重大风险、重要风险之外的其他风险。

第五章评价报告及其应用

第十八条:内部控制评价工作完成后，应当出具《内部控制评价报告》和《内部控制风险评估报告》。

《内部控制评价报告》应当包括评价工作总体情况，评价的依据、范围、程序、方法，评价结论，拟整改措施和建议等内容。

《内部控制风险评估报告》应包括发现的内部控制缺陷，内部控制风险及其认定依据，风险的性质与类型，重大、重要风险清单以及应对缺陷、风险的整改措施或整改建议等。

第十九条:通过医院内部控制监督检查、评价发现的经济活动设计缺陷、运行缺陷、各类型风险以及评价报告中提出的整改建议、整改措施等，医院各部门应认真整改，原则上于评价当年的12月31日之前完成相应的整改工作；有特殊情况的，应提供未完成的原因、延期整改完毕的时间点、进一步整改措施等说明。

第二十条:应合理利用《内部控制评价报告》所得出的结论，促进医院内部控制健全、完善。医院应将《内部控制评价报告》中的主要结论和风险评估报告的主要内容按内部信息公开机制进行公开，发挥信息公开对医院内部控制建设的促进和监督作用。

医院应将《内部控制评价报告》中的部门评价结果与领导干部考核挂钩，实行追责问责，促进各单位内部控制健全完善和有效运行。

第六章附则

第二十一条:本办法由办公室负责解释。本办法未尽事宜，按照《行政事业单位内部控制规范（试行）》等规定执行。

第二十二条:本办法自发布之日起施行。