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心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日
编号：接待教师：
姓名民族籍贯
性别年龄兴趣A.是自愿来此
B.否——怎么来：
既往病史
家庭：
住址
A.男B.女出生日期年级/状态宗教信仰
省市/县
寄住：
省市/县
紧急联系：
是否A.是，求助者是独生
B.否，求助者不是独生【请填“排行”】
家庭情况
1独生
排行
父母婚姻状况A.良好B.一般C.离婚D.再婚
非常很有些居于有些很非常家庭和谐程度
痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福
123456789家庭称谓姓名年龄学历职业 