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住 院 病 人 授 权 委 托 书

梓潼县中医院：

根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。

2、代我了解病情、选择同意诊治方案。

3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。

委托授权人（患者）： 年 月 日

我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。

被授权人：姓 名：

年 龄：

性 别：

身份证号：

家庭住址：

电 话：

与委托人关系：

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