诊断学PBL病例 　　

皮肤粘膜出血　　

教案来源：交通大学医学院附属仁济医院血液科　

诊断学PBL CASE （血液系统症状）　　　

TUTORIAL 　　　

教学目的：　　

1、掌握血液系统常见症状（皮肤粘膜出血）的病因和发病机制；　

2、掌握问诊主要症状的特点和其可能的伴随症状；　

3、通过病例学习掌握问诊的技巧（问诊的要点）；　　　

4、掌握皮肤体格检查的规范化操作和描述；　　　

5、了解出现这些症状的疾病的临床表现和特征；　　

6、了解出现这些症状的疾病的治疗原则；　　　

7、 初步学会结合症状、体格检查、实验室检查和其他辅助检查进行临床诊治的思路，为进入下一阶段的学习作准备。　　　

场景1（第一页）地点：仁济医院门诊部血液科诊室　　

43岁的张女士因为全身瘀点1周伴牙龈出血1天，来到仁济医院血液科门诊就诊。　

1. 请问上述病历包含有哪些重要的症状?　　

2. 分析这些症状的可能的病因和发病机制；　　　

3. 可能是哪些疾病导致了张女士的这些症状？　

4. 如果要作出进一步的判断，你是否还需要询问张女士这些症状有何特点及有无其他伴随症状？另外你还想进一步了解张女士的哪些信息来帮助你进一步判断？　

场景1（第二页）地点：仁济医院门诊部血液科诊室　

根据张女士的叙述，她于1周前先在双侧下肢出现瘀点，后逐渐发展至腹、背部皮肤，为针尖大小、红色，无发热、关节酸痛、血尿、腹痛及黑便等不适，当时未予重视。1天前她突然发生牙龈出血，即刻至本院血液科诊就诊。另外张女士回忆起她于发病前2周患者曾有鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，自服感冒冲剂后缓解。且近2年来她在无外伤情况下易出现皮肤瘀斑，四肢多见，未曾就医。无特殊慢性疾病史。无特殊服药史。无特殊家族病史。 　　　

1. 分析这些主要症状和伴随症状的特点，现在你认为张女士最可能的疾病是什么？　

2. 你觉得还需要为张女士做哪些检查?（体格检查、实验室检查和特殊检查）　　　

场景1（第三页）地点：仁济医院门诊部血液科诊室　

体检发现，张女士身高1.75米，体重60公斤，神清，平卧位，对答切题，查体合作。T36.8℃，BP130／80mmHg。咽稍红，口腔内未见明显活动性渗血。浅表淋巴结未及肿大。双下肢可见散在针尖大小出血点，不高出皮面。胸骨无压痛，HR72次／分，律齐，各瓣膜区未及杂音。双肺呼吸音清，未及罗音，R16次／分。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。神经系统检查（－）。 　　

1. 结合以上信息，对你现在的推断有那些帮助？　　　

2. 你决定做以下检查：（可勾出并说明其意义和目的）　　

（1） 血常规,　

（2） 外周血异常细胞分析　

（3） 出凝血系列　

场景1（第四页）地点：仁济医院门诊部血液科诊室　　　

1小时后张女士来你这里复诊，检查结果如下：　

（1）血常规：Hb 129g/l，WBC9.72×109/l，BPC 7×109/l；　　　

（2）外周血异常细胞分析：中性粒细胞：73％，淋巴细胞25％，单核细胞2％；　　　

（3）出凝血系列正常。　　

根据以上检查结果你的初步诊断是什么?　　

因患者病情较重，门诊医生即刻联系血液科病房，收治入院。　

场景2（第一页）地点：仁济医院血液科病房　　

入院后，作为病房医生，你将为张女士做那些进一步检查? （并说明其意义和目的）　　　

（1）复查全血细胞计数　

（2）骨髓穿刺细胞学检查　

（3）抗血小板抗体的检测　　　

（4）自身抗体系列(如风湿系列)检测　　

（5）血小板相关免疫球蛋白 (PA Ig)及血小板糖蛋白(GP)特异性自身抗体　

（6）肝、肾功能、空腹血糖、乙肝五项等常规检测　　

场景2（第二页）地点：仁济医院血液科病房　

2小时后检验医生回报部分项目的初步检查结果：　　　

1． 复查血常规：Hb 130g/l，WBC9.7×109/l，BPC 6×109/l；　

2． 骨髓细胞穿刺：　　　

1、根据以上检查结果你的最后诊断是什么?　　　

2、你将为张女士做那些治疗?　

场景2（第三页）地点：仁济医院血液科病房　　　

你给予以下治疗：　　

1．止血治疗(安络血、止血敏等药物)，　

2．肾上腺皮质激素治疗(地塞米松10mg/天),　

3．静脉用丙种球蛋白治疗（丙种球蛋白20g/天×5天）　　

请叙述你给予以上治疗的依据　　　

场景2（第四页）地点：仁济医院血液科病房　　

用药5天后，查房时张女士说在用药后未再出现齿龈出血，皮肤瘀点逐步消退，但有口干、胃部不适感，她想知道出现这些不适的原因，是否是药物引起的副作用，是否需要继续用药。　　　

1、 你如何回答张女士的问题并做相应的治疗？　　　

2、 你还有什么注意事项要告诉张女士？　

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