临床微生物SOP-室内质量控制管理程序

1.目的：

规范微生物实验室管理程序，确保临床报告的质量。

2.适用范围：

微生物实验室的所有检验项目。

3.职责：

实验室检验人员均必须熟知并遵守本程序。

4.程序：

4.1 分析前质量管理

4.1.1 检验申请单 临床医生应按照《微生物检测项目申请程序》申请临床微生物检测。口头申请追加样本检验项目，必须在样本有效期内申请，并补正式的检验申请单。

4.1.2 生成微生物检验标本标签 护士应在核对医嘱、病人信息和检验申请信息后，按照《微生物标本检验标签程序》生成申请单和微生物检验项目标签，并将微生物检验项目标签正确贴于容器上。

4.1.3 标本的采集手册 实验室应制定样本采集手册，指导正确采集和处理样本。

4.1.4 样本采集和运输 样本采集人员应按照《采样前病人识别程序》确认病人，按照《标本采集、运输程序》采集样本，并在规定的时间和温度范围内，使用指定的运输培养基，安全运送到微生物室。

4.1.5 样本的接收 样本接收人员应严格按照《标本接收、识别程序》《标本拒收程序》对标本接收或拒收，并记录。

4.1.6 微生物检验标本信息输入 微生物实验室接种实验室岗位检验人员严格按照《微生物标本信息输入程序》录入、核对病人信息和标本信息等质料。

4.1.7 样本储存 微生物实验室接种岗位检验人员按照《微生物标本检验前储存程序》正确储存未能及时处理的标本。已经检验的样本应在保证性质稳定的条件下，将样本以适当的方式保留到规定时间内，以便能在出具结果报告后可以复查，或做补充检验。

4.2 分析中质量管理

4.2.1 试剂的质量控制

4.2.1.1 所有试剂用于检测标本前，必须做质控以评估质量并记录质控结果，只有质控合格才可以使用。下列试剂每进一批新批号或货号要求用阴、阳性标准菌株或质控菌株评估其质量（表 2-1）。

触酶、氧化酶、凝固酶、β-内酰胺酶、Optochin、X、V 和 XV 纸片；

细菌鉴定系统使用的每一种鉴定卡及相关试剂；

表 2-1 常用实验试剂质量控制

直接用于检测病人标本有内标准的抗原试验如：金黄色葡萄球菌乳胶凝集试剂（每天或每次做质控）；

抗血清（至少每半年用阴、阳性质控菌株做质控）；

革兰染液（每周一次用阴、阳性质控片做质控）；

抗酸染液（每次使用要求用阴、阳性质控片做质控）；

自制试剂（每配制一批新试剂做质控）。

4.2.1.2 平行试验 新批号试剂使用前必须用老试剂或参考材料平行试验。

4.2.1.3 无厂家商特别说明时，不同批号的试剂不可混用。

4.2.1.4 缺陷或失控试剂只能用于培训员工业务能力，否则报废处理。培训试剂应明显标记“仅培训使用”，并与检验试剂分开放置。

4.2.2 培养基的质量控制

4.2.2.1 购买的有质量保证标准的培养基 实验室应保存制造商所遵循的质量保证标准，以及每批号产品完成无菌试验、生长试验、生化试验及质量控制性能的合格证明等文件；无质量保证标准的培养基，每批号和（或）每次购买的产品应检测相应的性能，包括生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时）、生化反应（适用时）等。

4.2.2.2 外观检查 合格培养基的标准：完整。琼脂附于平板底部，血平板应不透明、没有溶血情况，平板颜色好、湿润，无干裂、无污染、无浑浊或沉淀、无冻伤、无过热现象，琼脂厚度至少 3mm，如发现与上情况不符的培养基，应不予使用。

4.2.2.3 无菌试验 抽检培养基数量：100 块以内，随机抽检 5；100 块以上可随机取 10 块平板或 10 支试管培养基进行无菌试验。35 度培养 24 小时后观察是否有细菌生长，无细菌生长为合格。

4.2.2.4 生长试验及生化反应试验 质控菌株（表 2-2,2-3）35℃培养 24 小时，用无菌生理盐水配制 1.5 麦氏单位的细菌悬液。无菌生理盐水 1:100 稀释，每块平板接种10μl（浓度相当于10^3-10^4CFU/平板）。培养24-48 小时。符合生长，生化试验质控标准者方可使用。失控者必须记录失控情况并有相应的纠正措施。

表 2-2 生化试验用培养基的质控

表 2-3 培养基的生长试验质控

4.2.3 自动化仪器试剂质控

4.2.3.1 鉴定卡的质控 每新进一批鉴定卡做一次质控，每一新生产批号鉴定卡需用相应质控菌株做质控以检测生化反应的可靠性。材料和试剂批号必须记录并保存。

4.2.3.2 药敏卡的质控 分为日质控、周质控和新进药敏卡质控。新用户在熟悉操作前，建议先进行日质控，直至结果满意可转为周质控。

日质控：按质控菌株表要求，没种药敏卡每日用相应质控菌株进行质控，连续检测 20 日并记录结果。将某一种质控菌株及其对应的抗生素作为一个组合，连续检测 20 日得出 20 个结果，只要每个组合的 20 个结果中，失控不超过 2 个，则可转为周质控。

周质控：每周用相应质控菌株进行质控并记录结果。如抗生素种类改变，必须重新做日质控直至结果满意再转为周质控。

新进药敏卡质控：没一新生产批号药敏卡需要用需要质控菌株做质控，以检测 MIC 结果的可靠性。材料和试剂批号必须记录保存。

鉴定卡和药敏卡质控菌株应根据仪器品牌种类而定，表 2-4 以 Vitek 2Compact 为例介绍常用反应卡使用的质控菌株。

表 2-4 Vitek 2 Compact 常用反应卡使用质控菌株

4.2.3.3 检测仪器要进行维护、功能评估及稳定监测。参见《仪器管理程序》。

4.2.4 抗菌药物敏感试验纸片 参见《药物敏感性试剂标准操作程序》。

4.2.5 染液质量质控 见表 2-5.

表 2-5 染液质量质控

4.2.6 标本预处理、涂片及接种（微生物标本接种岗位检验人员完成）

4.2.6.1 严格按照《呼吸系统标本细菌学 检验标准操作规程》预处理呼吸道标本，涂片革兰染色以判定痰标本是否合格，正确选择培养基接种。

4.2.6.2 按照《血液及骨髓标本细菌学检验标准操作规程》将血培养瓶放入全自动培养分析系统进行培养。如仪器报阳性，应立即取瓶，涂片革兰染色，同时接种血平板。如果涂片阳性，应按照《危机值报告程序》将染色结果以初步报告形式电话通知临床医生，并记录在《危机值报告登记表》上。

4.2.6.3 按照《脑脊液标本细菌学检验标准操作规程》处理脑脊液标本，涂片革兰染色，正确选择培养基接种。如果涂片阳性，应按照《危机值报告程序》将染色结果以初步报告形式电话通知临床医生，并记录在《危机值报告登记表》上。

4.2.6.4 按照《尿液标本细菌学检验标准操作规程》定量培养。

4.2.6.5 按照《生殖标本细菌学检验标准操作规程》正确选择培养基，处理、接种生殖道标本。阴道炎病人标本须进行革兰染色；孕妇需进行 B 群链球菌的筛查。

4.2.6.6 根据医生的要求，按照《粪便标本细菌学检验标准操作规程》正确选择培养基，处理、接种粪便标本。有抗酸药物治疗史的严重腹泻病人（6 个月婴儿除外），粪便常规培养无异常发现时，可检测艰难梭菌毒素。

4.2.6.7 按照《浓及伤口标本细菌学检验标准操作规程》处理、接种伤口标本。深部伤口感染应至少包括标本采集、需氧菌及厌氧菌的培养及鉴定。最好进行直接涂片革兰染色检查并报告结果。如果涂片阳性，将染色结果以初步报告形式电话通知临床医生。

4.2.6.8 按照《厌氧菌属检验标准操作规程》处理、接种厌氧菌细菌学检测标本。

4.2.6.9 按照《分支杆菌属检验标准操作规程》处理。接种结核分支杆菌细菌学检测标本应置密封的防渗漏容器内；某些标本（如尿液、痰液）抗酸染色及培养前，应以密封的螺旋盖试管密封的离心机内离心浓缩，以最大限度减少气溶胶危害。分支杆菌培养最好接种 2 种培养基培养（包括液体、固体），置 35-37℃孵箱培养。

4.2.6.10 按照《深部真菌检验标准操作规程》处理接种真菌学检查标本。

4.2.6.11 核对检验单与接种平板信息，确保无误后并记录，按照检验要求将接种好的平板放置相应条件孵育箱培养。

4.2.7 菌落观察及鉴定（细菌鉴定岗位检验人员完成） 细菌鉴定岗位检验人员取出充分孵育的平板按照标本标准操作程序，观察初步检测结果，制定进一步鉴定及药敏试验方案。涂片染色、手工或仪器判别细菌类型。根据按照《质量质控管理程序》进行质控，并记录在《室内质控记录表》上，确保试验质量。

4.2.8 药敏试验（药敏试验岗位检验人员完成） 药敏试验岗位检验人员根据细菌鉴定或初步鉴定结果审核药敏试验方案，按照纸片琼脂扩散法、深部真菌药敏试验标准操作规程、稀释法等标准操作规程进行药敏试验。要求按照质量控制管理程序进行质控，并记录在《药敏试验质控记录表》上。要求用头孢西丁纸片检测苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌，VRE、PISP 和 PRSP 需用 MIC 法确定。

4.2.9 严格遵守《二级生物安全管理程序》进行微生物标本检测。

4.3 分析后质量控制

4.3.1 药敏岗位检验人员综合细菌鉴定和药敏结果形成检验报告并签名，微生物实验室负责人或指定人按照相关抗菌药物试验标准操作规程核对药敏结果，尤其注意异常和少见结果，例如 VRE、PRSP 等。

4.3.2 报告病人结果之前，应确定质控在可接受范围。

4.3.3 经双人双核后的报告单交报告发放员分发到各病房或门诊病人，注意签收并记录。缺乏审核者得报告结果，应由微生物实验室负责人或指定人在 24 小时内进行评估。

4.3.4 血培养阳性、 脑脊液涂片阳性的初步报告经核实后，按《危急值报告程序》报告。4.3.5 发现传染性疾病原菌应按照《传染病报告程序》做好报告。

4.3.6 完成分析后的微生物标本，检验人员应按照《检验后标本保存程序》安全保管标本和平板，要求有明确标识以备复查。3-5 日后，由废弃物处理岗位人员按照《废弃物处理程序》处理。

4.3.7 遇到来自临床或病人对检验结果的抱怨，应按照《投诉与抱怨处理程序》解决。

4.3.8 发现检验流程、文书等错误，应按照《质量改进程序》处理。

参考文献

1 中国合格评定国家认可委员会.CNAS-CL31：2007 医学实验室质量和能力认可准则在临床微生物学检验领域的应用说明.2007

2 中国合格评定国家认可委员会.CNAS-CL02：2008 医学实验室质量和能力认可准则（ISO 15189：2007）.2008