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天津理工大学中环信息学院
时间：2023-01-19 05:07:51 下载该word文档
天津理工大学中环信息学院
学生及其家庭情况调查表
系专业年级班学生本人基本情况家庭通讯信息家庭成员情况
邮政编码姓名
年龄
家庭人均
影响家庭经济状况有关信息
月收入（元）家庭遭受自然灾害情况
家庭欠债情况
与学生关系
联系电话（区号）
月收入（元）
健康状况
姓名身份证号码家庭人口数孤残
□是□否
性别
政治面貌毕业学校
单亲
出生年月
入学前户口个人特长英烈子女
民族
□城镇□农村
□是□否□是□否
详细通讯地址
工作（学习）单位
学生本学年已获资助情况
家庭遭受突发意外事件
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况家庭成员下岗情况其他情况
经办人：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
年月日
单位（公章）：
年月日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码
联系电话（区号）
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