学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生

年月

民 族

身份证号码

政治面貌

入学前

户口

□城镇 □农村

毕业

学校

家庭

人口数

个人

特长

孤 残

□是□否

单 亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 （元）。

学生本学年已获资助情况 。

家庭遭受自然灾害情况： 。

家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。

家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称（加盖公章）

年 月 日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）—

学生本人基本情况

姓 名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

家庭人均年收入

元

学号

学院、专业班级

家庭联系电话

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难 □

陈述理由

评议小组组长签字：

年 月 日

B.家庭经济特殊困难 □

C.家庭经济不困难 □

认定决定

院 系 意 见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为 。

工作组组长签字：

年 月 日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

负责人签字：

年 月 日

（加盖部门公章）