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临时救助金申请书
本人（户主） ，家有 人，居住在 。
现家庭生活困难向当地政府申请临时救助金。有关家庭情况如下：
一、家庭成员情况：（姓名、称谓、性别、年龄、工作单位、健康状况、户籍地址等）
二、家庭收入情况（工作类别、性质及月收入）
三、家庭住房情况（面积、结构、性质、他处住房）
四、家庭贵重物品（品种、来源及时间。包括汽车、存款、证券等）
五、 家庭困难情况（造成原因、现状等）
本人声明：上述情况真实、可靠。本人及家庭成员愿意受权街道（镇）及社居（村）委到公安（车管）、住房（公积金）、税务、工商、社保、银行（证券）及所在单位调查核实家庭收入和财产情况。
申请人：
年 月 日
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