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部门：

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初始公里数：

汽车牌号：

汽车型号：

汽车排量：

购买日期：

已投保险种（请选择）

起讫时间

赔偿限额

备 注

交强险

年 月 日 至 年 月 日止

元

必须投报

第三者责任险

（保额30万以上）

年 月 日 至 年 月 日止

元

必须投报

车辆损失险

年 月 日 至 年 月 日止

元

建议投报

不计免赔特约险

年 月 日 至 年 月 日止

元

建议投报

车上责任险（车上座位）

元

建议投报

全车盗抢险

元

建议投报

玻璃单独破碎险

年 月 日 至 年 月 日止

元

自定

自燃损失险

年 月 日 至 年 月 日止

元

自定

其他

年 月 日 至 年 月 日止

元

自定

其他

年 月 日 至 年 月 日止

元

自定

申 请

理 由

业务拓展需要

补贴起讫

日 期

年 月 日至

年 月 日止

遇到紧急情况下的联系人名单 (这部分信息只是为了方便在遇到紧急情况时公司可与你有关的人员取得联系)。

姓 名

与你关系

家庭地址和工作单位

家庭和工作单位电话

声明：本人自愿将个人拥有产权的车辆用于公司有关的业务活动。在使用过程中，本人严格执行国家有关规定，遵守交通和行驶安全规定。同时本人已阅读并执行公司制订的《私车公用管理规定》。任何违反（不管是主责、次责或无过失）而产生的一切后果，包括但不仅限于法律和经济责任均由本人承担。

申请人签字：_____________________ 日期：_______

部门经理：

付总经理：

总经理：

日 期：

日 期：

日 期：