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新冠肺炎疫情个人健康登记表
时间：2020-10-04 02:05:54 下载该word文档
新冠肺炎疫情个人健康登记表
男□ 女□ 年龄:住址: 工作单位:联系方式: 实测体温:
1、近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是□否□
2、近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是□否□如果是,请填写具体时间:
3、近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是□ 否□
4、近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是□否□
5、近14天您本人是否有如下症状:发热□ 咳嗽□ 寒战□ 咳痰□ 鼻塞□ 流涕□ 咽痛□头痛□ 乏力□ 肌肉酸痛□ 关节酸痛□ 气促呼吸困难□胸闷□ 结膜充血□ 恶心□ 呕吐□ 腹泻□ 腹痛□本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。填表人(签字)：
填写日期: 年 月 日
1、请在对应的□打“√”。
2、本表请交所在工作单位收集汇总。
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