危重患者护理常规

对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。

1、危重患者的病情监测

危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。

1.1 中枢神经系统监测:包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。

1.2 循环系统监测:包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。

1.3 呼吸系统检测:呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量;痰液的性质、量、痰培养结果;血气分析;胸片等。

1.4 肾功能监测:包括尿量、血、尿钠浓度;血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。

1.5 生命体征的监测:是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。

2、加强临床基础护理

2.1 进行晨晚间护理 必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。

2.2 皮肤护理 由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险，应加强患者的皮肤护理。

2.3 排便护理 协助患者大小便，必要时给予人工通便;留置尿管者执行留置尿管护理常规。

2.4呼吸功能训练 通过呼吸咳嗽训练，肺部物理治疗、吸痰等预防分泌物淤积、肺炎、肺不张等。清醒患者鼓励定时做深呼吸或给予轻拍背部，以助分泌物咳出;昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，引起呼吸困难甚至窒息，应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

2.5保持导管通畅 应妥善固定各种引流管，安全放置，保持通畅，操作时严格无菌技术，防止逆行感染。

2.6 肢体功能锻炼 做四肢主动或被动运动，病情平稳时尽早进行肢体运动，促进血液循环，预防肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。

3、加强心理护理

在对患者进行抢救过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力， 所以心理护理是护理人员重要职责之一，护士应做到:

3.1 表现出对患者的照顾、关心、同情、尊敬和接受。操作检查治疗时，注意保护患者隐私。

3.2 在做任何操作前向患者做简单清晰的解释，给患者充分的信赖和安全感。

3.3 对因人工气道或呼吸机治疗出现语言沟通障碍者，应与其建立其他有效沟通的方式，鼓励患者表达自身感受，保证有效沟通。

3.4 尽可能多采用治疗性触摸，可引起患者注意，传递关心。

4、危重患者风险评估项目

4.1早期识别危重患者，采用生命体征预警评分。

4.2对长期卧床的患者，采用Wells评分量表评估下肢深静脉血栓发生的风险。

项目 分数

活动性肿瘤(术前6个月内正接受治疗或接受姑息治疗)1

瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1

连续卧床>3d或12周内行手术1

沿深静脉径路局部有压痛1

小腿、大腿水肿1

与无症状下肢比较，小腿周径增粗≥3cm(标准测量位置在胫骨粗隆下缘10cm)1

凹陷性水肿(有症状的一侧下肢更明显)1

相应的浅表静脉充盈1

至少有与DVT(深静脉血栓)同样可能性的其他诊断2

措施:低度危险0分;中度危险1~2分;高度危险≥3分

(1)体位:取舒适体位，抬高双下肢，高于心脏水平 20 cm ~ 30 cm，以促进静脉回流，避免膝下垫枕。

(2)鼓励活动:深呼吸、咳嗽、扩胸运动，踝泵练习、股四头肌等长收缩、健肢屈伸练习、活动量宜循序渐进。

(3)输液护理:静脉输液时应尽量避免下肢深静脉输液，提高静脉穿刺成功率， 尽量一针见血; 需长期输液的病人，尽量置留置针，以减少静脉穿刺次数，减少血管内膜损伤。

(4)饮食护理: 指导病人避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，劝其戒烟。

(5)基础护理: 无用热禁忌症，晨晚间用温水泡脚30分钟。

4.3对昏迷患者，采用Glasgow(GCS)格拉斯哥昏迷评分评估意识状态的变化。

4.4 对留置各种管道的患者，进行预防评估患者拔管的风险评估。

4.5对使用呼吸机及存在“误吸/窒息”风险的患者，采用预防VAP(呼吸机相关性肺炎)评估表。

4.6对吞咽功能异常的患者，采用洼田饮水试验评定其吞咽功能:让病人取端坐位，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。正常:1级，5秒之内;可疑:1级，5秒以上或2级;异常:3、4、5级。

1级

能顺利地一次将水咽下

2级

分2次以上，能不呛咳地咽下

3级

能一次咽下，但有呛咳

4级

分2次以上咽下，但有呛咳

5级

频繁呛咳，不能全部咽下

措施:

1、1-2级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度合适，保证安全;

2、2级以上，有误吸的危险，做好各种预防措施，必要时遵医嘱留置鼻饲。

鼓励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。对面肌麻痹的患者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌根处。采取抬高床头等其他措施，减少误吸的发生。

4.7对留置尿管的患者，进行导尿管相关性尿路感染的风险评估。

1.评估症状:患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

2.评估体征:下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。

3.尿检白细胞男性≥5个高倍视野，女性≥10个高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。

措施:

①观察尿液颜色、性质、量

②留置导尿患者每日会阴擦洗2次

③定期更换尿袋

④保持尿管通畅

⑤病情许可指导饮水

4.8、患者压疮、跌倒/坠床风险评估按相关规定落实

压fan①放置警示标识 ②使用气垫床 ③Q1h翻身 ④Q2h翻身⑤局部减压⑥保持床单位及皮肤清洁干燥⑦营养支持

跌倒/坠床:①放置/佩戴警示标识 ②安全教育 ③加强巡视 ④使用床档 ⑤使用约束带 ⑥活动时有人陪伴

下肢深静脉血栓:①抬高患肢 ②早期被动活动 ③下床活动 ④使用动静脉泵⑤使用足底静脉泵

误吸/窒息:①头偏向一侧 ②抬高床头 ③清除口腔内分泌物 ④气管切开护理 ⑤气管插管护理 ⑥鼻饲护理 ⑦健康宣教 ⑧

非计划性拔管:①妥善固定 ②健康宣教 ③使用约束带 ④加强巡视 ⑤分类标识

泌尿系感染:①观察尿液颜色、性质、量 ②留置导尿患者每日会阴擦洗2次 ③定期更换尿袋 ④保持尿管通畅 ⑤病情许可指导饮水⑥

生命体征预警:1.体温异常:①查看并去除环境因素 ②低温者注意保暖 ③病情许可鼓励发热患者饮水 ④通知医生，遵医嘱用药或观察 ⑤降温措施(冷毛巾、冰袋、化学制冷袋、温水或酒精拭浴)⑥监测体温

2. P、R、BP异常:①单项评分为1分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超过2小时;②若单项评分为2分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过1小时;③若单项评分为3分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过30分钟。④汇报医生，遵医嘱用药或观察。 ⑤

注:1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估，入院或通知病危/病重时2小时内完成风险评估;遇抢救时可延长至6小时内完成;常规每日进行风险评估1次。

2、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。同时对于压疮评估在风险的患者床头牌内放置“防压疮”警示牌，跌倒/坠床、下肢深静脉血栓、误吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应警示牌。

评估

2. 评估患者神经系统: 观察意识变化，必要时进行谵妄评估，评估GCS评分，评分如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功能衰竭。

3. 评估心血管系统:心率、心律，必要时监测肺动脉嵌压，心排量等。

4. 评估呼吸系统:观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等，听诊呼吸音;监测机械通气参数、氧饱和度、血气结果计算氧合指数(氧分压/氧浓度)。

5. 评估消化系统:胃肠减压及肠外、肠内营养情况;观察有无腹胀、腹痛;观察肝功能，是否出现黄疸;必要时监测腹腔内压。

6.评估泌尿系统:尿量和尿液性状，长期留置导尿者警惕尿路感染的并发症;化验结果，肌酐、尿素氮、尿常规和尿培养。

7.评估凝血功能:观察是否有出血倾向:穿刺处、引流管、皮肤或粘膜破损处是否出血，皮肤是否出现瘀斑;化验指标:DIC、PT/APTT、血小板。

8.评估引流管和皮肤:引流管引流的量、性状、周围的皮肤及固定情况;是否出现栓塞、感染等并发症;皮肤、口腔粘膜完整度;皮肤水肿程度，注意是否有下肢深静脉血栓形成。

9.评估其它检查和化验:血常规、电解质(特别注意血钾、血糖)、各种培养结果、特殊化验结果:乳酸、C反应蛋白、D二聚体等。

10.评估用药效果。

护理措施

1、休息和体位

1.1 卧床休息，减少耗氧量。肢体水肿者抬高患肢超过心脏平面。

1.2 人工气道患者常规半卧位，床头抬高30度以上，以利于肺部通气，防止呼吸机相关性肺炎的发生。

1.3 进展为ARDS时，可按照医生要求安置俯卧位。

1.4 镇静患者按照医生要求调整药物剂量，维持合适的清醒度。

1.5 有效约束和床栏保护患者，防止意外拔管和坠床。

1.6 根据压疮评分给予气垫床或者其它预防褥疮的措施。

2、口腔护理:用专用的漱口产品进行口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔内的定植菌。口腔有溃疡及霉菌应及时局部用药。

3、维持合适的体温:高热患者应用物理降温和药物降温。使用消炎痛栓降温时注意患者出汗和血压情况。低温患者适当保温，可以使用电热毯。

4、呼吸支持

4.1 按照氧饱和度及血气结果调整氧疗方式，保证最佳氧合，使氧分压和二氧化碳分压在正常范围内。

4.2 妥善固定人工气道，观察有无并发症:气切口感染、皮肤粘膜破损、气道内出血等。

4.3 定时翻身叩背，帮助患者排痰。

4.4 机械通气:避免大潮气量及高平台压，以6ml/kg的小潮气量及

5、循环支持

5.1 抗休克:适当补充晶体和胶体，在诊断休克的最初6小时内，达到中心静脉压(CVP)在8-12mmHg，平均动脉压(MBP)≥65mmHg，尿量>0.5ml/(kg/h)，上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度>70%;对于腹内压增高和机械通气患者CVP维持在12-15mmHg.

5.2 合理使用血管活性药物，常用的药物有去甲肾上腺素和多巴胺。使用时应选用中心静脉给药，并维持血压平稳。

6、营养支持和消化系统功能维护

6.1 根据医嘱早期开始肠内营养，参照肠内营养护理常规。

6.2 肠外营养见肠外营养护理常规。

6.3 按照医嘱使用胰岛素，维持血糖在150mg/dl以下。

6.4 保持胃肠减压通畅有效。

6.5 腹腔内压增高患者见腹内压增高护理常规。

6.6 预防应激性溃疡:按医嘱使用洛赛克。洛赛克使用时按照要求化药，新鲜配制，变色的药物不能使用。

6.7 肝功能支持:维持良好的血液灌注，控制感染，加强营养支持。严重时考虑人工肝治疗。

7、肾脏功能维护保证肾脏灌注压力和血流量是肾保护的基础。维持一定的尿量(0.5一lml/kg/hr。)。避免使用肾毒性药物。必要时持续肾脏替代治疗(CRRT)或者血液透析治疗。见血液透析护理常规。

8、引流管护理腹腔冲洗的患者注意进出量平衡，必要时适当加热冲洗液。

9、配合药物治疗

9.1 镇静止痛治疗:联合使用镇痛和镇静剂，保持患者舒适，减少氧耗。

丙泊酚:起效快，作用时间短，撤药后可迅速清醒，镇静深度容易控制。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，丙泊酚还可以适当降低颅内压。

力月西:注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。

9.2 抗感染:根据培养和药敏结果选择合适抗生素，合理正确使用抗生素，并注意观察不良反应。广谱抗生素长期使用可以导致菌群失调，抗真菌药物对肝肾均有损伤。

9.3 激素治疗:用于已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者，存在绝对和相对肾上腺皮质功能不全者。每日使用量不超过300mg，长期使用激素患者可出现骨质疏松，血糖增高等并发症。

lO、深静脉血栓的预防 遵嘱使用低分子肝素;使用弹力袜或者防血栓泵;鼓励主动或者被动运动。