机械伤害事故

案例一

抱省事心理违章作业不幸挤压身亡

发生时间：2001年1月28日

发生地点：四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段

伤亡人数：1人死亡

经济损失：0（万元）

事故行业：石油化工

事故性质：重大伤亡事故

事故类别：机械伤害

起 因 物：其它机械

事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程

【案情】

一．事故经过

2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。

5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。

当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。

【评析】

二．事故原因与性质

(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。

(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。

三．事故教训和防范措施

(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。

(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。

(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。

案例二

山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故

发生时间：2001年6月14日

发生地点：山西省太原某焦化厂

伤亡人数：1名死亡

经济损失：0（万元）

事故行业：石油化工

事故性质：重大伤亡事故

事故类别：机械伤害

起 因 物：其它机械

事故原因：违章指挥、违章作业、冒险作业

【案情】

一、事故经过

6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡 。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

【评析】

二、事故原因分析



事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。这起事故充分说明，要保证安全生产，必须有一定的物质条件和技术措施加以支持，这就要求生产经营单位对安全生产方面必须有相应的资金投入。实行市场经济以来，我国生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有生产经营单位、集体生产经营单位、私营生产经营单位、外资生产经营单位、个体户并存，就其数量而言，私营生产经营单位、外资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其中很多生产经营单位为了追求一时的经济利益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入，致使不具备起码的安全生产条件，要钱不要职工的命，因此导致事故多发。

从表面上看，安全生产方面的资金投入与单位追求的经济效益之间是相互矛盾的；实则不然，因为发生一起大的事故，往往给单位带来巨大的经济损失，有的甚至能将一个单位多年的经济效益毁于一旦。

起重伤害事故

案例三

歪拉斜吊酿惨祸

发生时间：2001年3月6日

发生地点：鄂西山区某化工公司　　一分厂

伤亡人数：

经济损失：0（万元）

事故行业：石油化工

事故性质：重伤事故

事故类别：起重伤害

起 因 物：起重机械

事故原因：违章指挥、违章作业、冒险作业

【案情】

2001年3月6日中午，鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长严某、维修工饶某、王某3人根据车间主任殷某的安排，对二号炉检修现场进行清理，严某违章安排无证人员饶某在三楼顶端操作行车，王某和严某在二楼接放被吊运的物品(电击大套) 。当吊运第3只大套时，由于行车已经到位，但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落到理想地点，严、王2人在没有取掉挂钩的情况下，强行推拉重达800多千克的大套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢索已呈20度的斜拉状态，在外力的作用下，大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被紧急送往县医疗中心接受治疗。经医院诊断，严某左大腿内侧成粉碎性骨折。

【评析】

一、事故原因

这起事故是人为违章操作所致，属责任事故，一是操作者本人违章蛮干；二是当班领导没有对安全问题进行班前安排和要求；三是现场管理人员没有进行有效监督，认真履行职责，管理有死角；四是班组现场管理工作不到位，习惯性违章操作是这起事故的根本原因

二、整改措施

1、组织干部职工在事故发生地点开现场会，认真分析发生事故的原因，使干部职工吸取教训，引以为戒。

2、用一个月的时间深化安规教育，使所有一线管理人员和职工对安全规程再一次进行系统地掌握，并进行专项闭卷考试，不及格的不得上岗工作。

3、每个生产岗位职工写一篇对安全生产的认识，相互约定违规责任，使安全生产在每个人身上都得到体现和保证。

4、着重查责任制的落实情况，查运行和即将运行的设施设备、生产现场，查人的思想认识和人的操作行为，对人身和财物有较大影响和威胁的隐患，必须整改后才能生产。

5、对事故责任者和负有直接管理责任的领导及现场管理人员按照“四不放过”的原则由集团公司安全保卫部会同有关部门进行严肃处理。

案例四

违章操作 触电死亡

发生时间：2001年5月25日

发生地点：山西某橡胶厂

伤亡人数：1名员工触电死亡

经济损失：0（万元）

事故行业：石油化工

事故性质：重大伤亡事故

事故类别：触电

起 因 物：电气设备

事故原因：操作错误、忽视安 全、忽视

【案情】

一、事故经过

5月25日凌晨，该企业1号胎面线在生产6．50—16胎面时，机头工刘某未及时将胎面头搭上通往三层水槽的过辊，当他登上架子准备往过辊上放胎面头时，胎面头已经超过位置约450cm左右。这时按照工艺规定，应该立即停车，将多余部分割掉后重新启动机器，但是他却在未停车情况下，割断了多余的胎面头，结果这段割断的胎面头在爬坡皮带转变下行处挤入上8号挤出机传送带之间的夹缝中，挤压转动成直径为25cm、宽50cm、重约20kg左右的胶卷。胶卷在从夹缝弹性挤落过程中碰碎了安装在千层片斜上方、爬坡皮带下方的照明汞灯(220V、250W)，掉落到两个千层片之间。2时15分左右，刘某发现用于照明的汞灯破碎，关停了胎面联动线，踩在接取皮带上用手去拿这卷胎面。在拿取过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，从接取皮带上摔落在地。同班组人员立即对其进行抢救并送住医院，经半小时的抢救，抢救无效死亡。经法医鉴定，为右颈肩部、左肘内侧电流击伤死亡。

【评析】

二、事故原因分析

1．操作工在处理挤压在两千层片之间的胎面胶卷过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，是造成这起事故发生的直接原因。

2．操作工在工作中违反《胎面压出(单、双层主副手)岗位工艺操作应会标准》和安全用电“十不准”有关要求，没有及时停车处理割断留在爬坡皮带上的胎面，致使这段胎面胶夹在设备中滚动成卷掉落砸碎照明灯，同时又未及时通知电工进行更换处理，是造成这起事故发生的主要原因。

3．现场安全管理存在漏洞，对员工安全教育不够，是造成这起事故发生的管理原因。

4．作业环境不良，现场电器设备安装不合理。

三、预防事故重复发生的措施

1．向全公司各部门通报这起事故，立即组织一次安全大检查，重点检查用电安全状况，落实电器管理安全操作规程，对可能触及的照明灯具加装防护罩。

2．将原安装在爬坡皮带下方的照明灯改装在2．5m高的机架上，避免操作时将灯碰碎。

3．开展“事故反思月”活动，以各班组、各岗位为单位，结合事故案例及可能发生的事故进行反思、讨论；修订、补充、完善岗位安全操作规程，增加设备异常情况下安全操作规程；组织安全用电知识培训；组织观看公司历年仍起工伤事故录像并认真反思；以岗位为单位开展反事故演练，增强安全操作技能，严格按标准规范操作。

案例五

压力容器设备严重损坏事故案例

发生时间：2000年1月18日

发生地点：河北省临漳县兴达制浆有限公司

伤亡人数：3人死亡

经济损失：19.3（万元）

事故行业：石油化工

事故性质：重大伤亡事故

事故类别：灼烫

起 因 物：压力容器

事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程

【案情】

2000年1月18日河北省临漳县兴达制浆有限公司一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外脱落造成蒸汽纸浆喷出，导致3人死亡。直接经济损失19.3万元。

一、事故的主要经过

2000年1月17日8时，蒸球车间2名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加料，下午1时30分加料完毕，开始送汽。约1个半小时后，球内压力达到0.6MPa开始保压正常运行，同时，由于2号蒸球内出料口堵塞，生产安全技术员，维修工，操作工等3人正在现场维修 。

17时40分，3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落，球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出，这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及（车间门向内开），当场烫伤、昏迷，事故发生后，伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救，由于伤势过重，经抢救无效，相继死亡。

【评析】

二、事故分析

1.事故前设备状况：

该公司4台25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市造纸厂搬迁安装，使用前未按规定由劳动部门锅炉压力容器检验机构进行检验，并按规定输移装手续。

2.破坏情况

事故发生后现场可见放汽头锁母脱落，放汽头管子发生错位在200mm左右。

3.事故原因分析及结论：

通过调查分析认为，此次事故的主要原因为：

1） 3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏，连接处错位脱落，是这起事故的直接原因，车间的门朝里开，致使事故发生时，人员无法逃避，也是造成人员死亡的直接原因之一。

2） 该蒸球移装前，未进行检验，也未办理移装手续，设备隐患未能及时发现并排除，是这次事故的间接原因。

3） 由于单位领导参国家有关锅炉压力容器及压力管道的安全不重视，没有制定相关的管理制度，人员也未经安全知识培训和考核就上岗，安全技术人员未能及时检验发现损坏的紧固销钉，使设备带病运行，也是这次事故的重要原因。

结论：该事故是一起严重的设备损坏事故，属责任事故。

三　预防事故发生措施的建议：

1. 要用这次血的教训，教育全体职工，增强安全意识，牢固树立安全第一的观念，切实加强对安全生产的领导和管理，健全组织，完善制度，采取有力措施，把安全生产落到实处；

2. 切实加强对设备的安全管理，做好维修保养，特别要加强对压力容器和锅炉的监督和检验，彻底消除事故隐患，杜绝类似事故的发生；

3. 加大安全生产宣传力度，增强全员安全意识，对特种作业人员要进行专门培训和考核，做到持证上岗，切实提高他们的安全知识和安全技能，自觉制止和消除各种“三违”现象；

4. 立即停止设备运行，由市锅检所进行检验，符合安全使要求且办理移装有关手续后，方可恢复运行。

案例六

锅炉炉膛煤气爆炸事故案例

发生时间：2000年9月23日

发生地点：山西省潞城市潞宝焦化实业总公司

伤亡人数：死亡2人、重伤5人、轻伤3人

经济损失：49.42（万元）

事故行业：石油化工

事故性质：特大伤亡事故

事故类别：锅炉爆炸

起 因 物：锅炉

事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程

【案情】

山西省潞城市潞宝焦化实业总公司所属煤气发电厂于2000年9月23日发生了一起锅炉炉膛煤气爆炸事故。此锅炉型号为SHS20-2.45/400-Q，用于发电。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重伤5人、轻伤3人，直接经济损失：49.42万元。

1.事故发生经济及破坏情况

2000年9月23日上午10时15分，潞宝煤气发电厂厂长指令锅炉房带班班长对锅炉进行点火，随即该班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉膛时发生爆炸事故。

尚未正式移交使用的煤气发电锅炉在点火时发生炉膛煤气爆炸，炉墙被摧毁，炉膛内水冷壁管严重变形，最大变形量为1.5米。钢架不同程度变形，其中中间两根立柱最大变形

为230mm，部分管道、平台、扶梯遭到破坏，锅炉房操作间门窗严重变形、损坏。

锅炉烟道、引风机被彻底摧毁，烟囱发生粉碎性炸毁，砖飞落到直径约80m范围内，砸在屋顶的较大体积烟囱砖块造成锅炉房顶11处孔洞，汽轮发电机房顶13处孔洞，最大面积约15m2，锅炉房东墙距屋顶1.5m处有12m长的裂缝。炸飞的烟囱砖块将正在厂房外施工的人员2人砸死，别造成５人重伤，3人轻伤。爆炸冲击波还使距锅炉房500m范围内的门窗玻璃不同程度地被震坏。

事故发生后，当地有关部门非常重视，迅速赶赴事故现场组织抢救，对死伤人员进行了妥善处置。潞城市政府责成有关部门和人员对事故进行了调查。

2.事故前设备状况

该锅炉为无锡锅炉厂1999年11月制造，产品编号为99077，无锡市锅炉压力容器检验所对该锅炉进行了监检，监检证书号为G99X186，锅炉安装单位为山西省电力公司建设三公司。该炉2000年1月6日到货，4月20日开始安装，5月30日水压试验合格。

8月13日第一次点火进行烘炉，至9月6日锅炉进入调试，9月9日72小时试运行结束，9月10日～9月13日3日电建三公司对调试中提出的问题进行消缺处理。9月16日下午2时锅炉点火进行机组试运行，17日因煤气供应不足停炉。此后点火试运均由电厂进行。

【评析】

3.事故原因分析

此次爆炸事故是由于炉前2号燃烧器（北侧）手动蝶阀（煤气进气阀）处于开启状态（应为关闭状态），致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤气和空气的混合气，且混合比达到轰爆极限值，因而在点火瞬间发生爆炸。

具体分析如下：

1、当班人员未按规定进行全面的认真检查，在点火时未按规程进行操作，使点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状态，是导致此次爆炸事故的直接原因。

2、煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全，厂领导没有执行有关的指挥程序，没有严格要求当班人员执行操作规程，未制止违规操作行为，责职不明，规章制度不健全也是造成此将爆炸事故的原因之一。

3、公司领导重生产、轻安全，重效益、轻管理。在安全生产方面失控，特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理和相应规章制度，对各厂的安全生产工作不够重视，也是造成此将爆炸事故的原因之一。

4.预防事故发生的措施

(1)潞宝集化实业总公司要认真贯彻落实国家有关锅炉压力容器的法律、法规和江泽民总书记的重要讲话精神，真正从思想上吸取教训，引以为戒，制定出有效的详细的安全措施，健全各项安全管理制度。

（2)进一步完善各级安全生产责任制，明确锅炉安全管理的有关事项和要求，把锅炉的安全管理工作落到实处。

(3)各有关部门要严格执行各项规章制度及操作规程，层层落实，责任到人，消除麻痹思想和侥幸心理，操作程序规范化，从组织指挥、安全措施、规章制度、操作规程上彻底堵塞漏洞，消除隐患，从而防止类似事故再次发生。

（4）安全生产存在的问题是研制和生产的技术负责人仅熟悉配方和应用，在工程化方面和使用生产这些危险品方面缺乏应有知识。

5．具体操作人员缺乏特殊行业应有的岗位知识，没有经过消防培训和其他上岗前的各种岗位培训。

七、处理意见

1．赵钦国和陈国琅的行为已构成危险物品肇事罪，由司法部门追究其刑事责任。鉴于爆炸事故直接责任人谢海勤在爆炸中已经死亡，不再追究其法律责任。

2．对韶关凡口铅锌矿及其负责人依照《中华人民共和国消防法》和《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》作罚款处理。

案例七

丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂“11．17”重大死亡事故

伤亡人数：3人死亡2人重伤

经济损失：36（万元）

事故行业：石油化工

事故性质：

事故类别：中毒和窒息

起 因 物：化学品

事故原因：对现场工作缺乏检查或指导错误

【案情】

一、基本情况

1、企业名称：江苏丹化集团公司化工助剂厂。

2、业别：化工

3、企业性质：镇办企业，因产品结构调整，该厂l992年与江苏丹化集国公司脱钩，但未更改营业执照，现无任何隶属关系。

4、事故发生时间和地址：l999年11月17日13时45分，丹阳市珥陵镇江苏丹化集团公司化工助剂厂硝酸铅车间新增设正在施工中的转化池内。

5、事故类别：中毒。

6、事故的伤亡情况：这起事故共造成3人死亡2人重伤。死者庄荣锁，男，27岁，丹阳市云林镇人；陆仁山，男，31岁，丹阳市云林镇人；庄武中，男，37岁，丹阳市云林镇人。伤者褚振宽，男，41岁，内蒙古突泉县人；沈江辉。男，22岁，丹阳市珥陵镇人。

7、事故的经济损失：赔偿死者各种费用27．566万元；事故抢救、招待、后事处理等费用8万元；直接经济损失达36万余元。

8、事故性质：对照有关规定，事故调查组认为这是一起责任事故

二、事故经过

1993年3月该厂根据市场的调查后。决定新上硝酸铅项目，租赁给本厂副厂长陆筱平，并向丹阳市计划与经济委员会和丹阳市环境保护局申请硝酸铅、三盐基硫酸铅的项目。以上两单位均作了批复。1999年5月份和6月份、省石化厅会同省环保局、省固废中心、镇江市环保局等单位的代表到该厂硝酸铅车间实地考 察，并在南京和丹阳两地听取了该厂的情况报告和产品介绍。

经评审认为该项目的技术路线可行，同时对该产品的销路、风险作了肯定的评价和评估。确认符合《环境影响评价技术导则》的规定：经镇江市环保局、省石化厅初审同意及丹阳市环保局终审批准同意该厂于l999年8月1日试产：在整个试产过程中，厂方发现该生产工艺设备上还存在一些缺陷，即转化池与反应釜不配套，盐析池与离心机不配套，严重影响到生产工艺的优化。

为了进一步完善工艺配套设施，决定在转化车间增设一座转化池。并向丹阳市环保局提交了《关于增设一座转化池和盐析池的申请报告》，丹阳市环保局1999年10月21日批准同意增设后，该工程于10月22日即行动工，1月30日结束。转化达池的作用是：将原料烟道灰 (主要成份为废铅粉末）、自来水和炭酸氢氨搅拌成混合物。

该池基建工程完工后。承租方分管技术和经营的负责人戴森林于11月1日曾下到池底(池深2.6m、直径2.4m）检查工程质量情况，未发现任何异常情况，并于11月11日开始安装转化池PVC内衬(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11月13日助剂厂对转化池进行了充注水试漏，经检查未发现任何漏水及其它问题后，于11月14日将池内试漏的清水抽掉，池底仅剩下部分余水，约0.3米深，拟作使用前清洗用水。

这以后一直未有人下过池，也未经任何施工。直至11月17日由车间主任褚振宽带领三名工人，对该转化池安装搅拌机减速器（减速器安装在转化池池口平面的搅拌机上，作池内搅拌减速用）。在安装过程当中，无任何人发观有异常情况和不良反应。13时45分时，正在安装的车间主任褚振宽不慎跌落到池底，且马上出观昏迷发抖等现象。一起工作的三人均认为他是摔伤所致，庄武忠、陆仁山两人立即下池抢救褚振宽，当他俩下到池底准备扶起褚振宽的同时也昏到并拌有发抖现象，当时三人都未能说上一句话。池上面的人此时已感到问题的严重即大喊“救人”，很快有几人赶到现场，见池内三人的情况，又误认为是触电所至，急叫人拉下总电闸，随后单位领导及其他员工均赶到现场。庄荣锁在关总电闸后从梯子上第一个又下池底，紧跟随的沈江辉也下到池底，可当他俩下到池底后，摇晃两下又跌倒昏迷在池内。这时候池上的救援人员意识到根本不是触电所至，可能是由其它原因危及着池内五人。此时在场的领导和职工都坚决阻止其他人再下池救人，立即用钉钯将五人全部救出池外，并快速请求了外界的支援，及时向当地110、120、派出所和消防队等单位打电话报告，这些部门的人员立即赶赴现场协助抢救，将救出的五人急送丹阳市人民医院救治。

这起事故从发生到伤员全部送到丹阳市人民医院历时40分钟，在抢救时间和措施上都尽了最大努力，不幸的是庄荣锁、陆仁山、庄武忠三人经丹阳市人民医院抢救无效死亡。褚振宽、沈江辉二人经抢救现已治愈出院。

【评析】

三、事故原因分析

(一)直接原因：该厂硝酸铅车间生产中的反应釜产生大量二氧化碳，沉积到新安装转化池内，由于一名安装人员不慎跌落到池底，其它人员相继下池抢救时中毒，这是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。事故发生后，江苏省、镇江市和丹阳市三级的化工部门、卫生防疫部门和医院的技术专家乡次抽取物质进行化验分析， 一致辞认为造成事故的直接原因是化学气体中毒窒息。

省卫生防疫站派员用进口仪器到该厂取样化验检测未果。丹阳市公安局和江苏省公安厅法医进行尸检也没有明确结论。丹阳市人民医院医疗报告的结论为氨气中毒和慢性铅中毒。化工专家倾向氨气中毒、一氧化碳或二氧化碳中毒。鉴于以上情况，二OOO年一月七日，我们邀请了镇江市化工局、镇江市卫生防疫站，丹阳市人民医院、丹阳市卫生防疫站、丹阳市公安局、江苏丹化集团公司等单位的专家，对事故直接原因进行了分析，专家认为硫化氢、氦气、氮氧化物中毒的可能性小，一致认为死因主要是急性二氧化碳中毒

（二）事故的间接原因：

1、该企业对硝酸铅产品生产过程中，可能产生的有毒有害气体不了解、不清楚，只是依靠聘请的技术人员，在生产过程中没有采取必要的防护措施，是这起事故发生的间接原因之一。

2、该项目示通过劳动安全卫生“三同时”审查，产品没有领取《化学危险物品生产许可证》，安全管理不力是这起事故发生的间接原因之二。

四、事故的责任分析

1、该厂副厂长硝酸铅车间承租陆筱平忽视安全生产，对该产品的生产特性认识不足，试生产过程管理不当。对这起事故的发生负有主要责任。

2、承租方分管技术和经营的负责人戴森林，对该产品的生产特性认识不足，在试生产过程中，对不安全因素采取的措施不力，对这次事故的发生负有重要责任。

3、助剂厂厂长、法人代表徐建．将该车间租赁后，放弃了安全管理职责、忽略安全生产，对这是事故负有直接领导责任。

4、珥陵镇乡镇企业管理服务站站长张菊生，对该厂的安全生产未进行有效的管理监督，对这次事故负有管理责任。

5、珥陵镇党委副书记，经济实业公司总经理陈国强、对企业安全生产管理工作重视不够，抓管理不力，对这起事故负有领导责任 。

五、事故处理意见

1、建议珥陵镇政府撤销陆筱平副厂长职务。鉴于此事故发生在乡镇企业，且陆筱平不是国家工作人员，而是承租人，给予经济罚款2万元。

2、调查组认为戴森林不适合继读担任该厂硝酸铅生产的技术管理职务，建议珥陵镇政府按程序解聘，并给予经济罚款3000元。

3、建议珥陵镇政府对该厂厂长、法人代表徐建给予行政记过处分。

4、建议珥陵镇政府对珥陵乡镇企业管理服务站站长张菊生给予行政警告处分。

5、建议珥陵镇党委副书记、经济实业公司总经理陈国强向丹阳市行政作出书面检查。

6、建议珥陵镇政府责令该企业停产整顿。

六、整改措施建议

认真吸取教训，防止各类事故特别是这类事故的发生，建议采取以下整改措施：

1、建议丹阳市政府、安委会针对“11．17”事故的发生，立即开展安全生产大检查，要根据各类企业、行业、设备的特点，对全市的安全生产进行全面的拉网式检查，尤其要将全市化工企业的安全生产及对化学危险物品生产许可证领取情况作为重点检查内容。

2、建议丹阳市政府及有关部门针对这起事故，采取有效措施，进一步明确新建、改建、扩建工程项目劳动安全卫生“三同时”审查的有关规定和化学危险物品生产许可证的领取，并严格把好审批关。各化工企业必须严格执行，要全面落实各部门和人员的安全生产责任。

3、建议丹阳市政府、各有关部门及珥陵镇政府，切实加强对该企业停产整顿情况的检查和督促工作，该项目必须经劳动安全卫生“三同时”审查通过，领取化学危险品生产许可证，达到安全生产的基本条件，并由丹阳市政府批准同意后，方可恢复生产。

4、建议丹阳市政府和珥陵镇政府认真吸取“11．17”重大死亡事故教训。举一反三，采取各种有效措施，切实抓好安全生产工作，防止各类事故的发生，特别是要杜绝此类事故的重复发生，为丹阳市及珥陵镇的经济发展创造良好的安全和社会环境。

案例八

盐酸、硫酸泄漏危害分析与控制

盐酸、硫酸若发生泄漏，会引发燃烧、爆炸、腐蚀、毒害等严重的灾害事故，危及公共安全和人民群众的生命财产安全。导致环境污染。

l 盐酸、硫酸的物化特性

2 r# V2 `$ @  b. d1．1 盐酸的理化性质

2 a, E* C4 c- H1 B* ~, `3 F9 x1 F盐酸能与水混溶，并溶于碱液。不燃烧，但危险性也很大，能与一些活性金属粉末发生反应而放出氢气，若遇氰化物，能产生剧毒的氰化氢气体， 碱发生中和反应时放热；具有较强的腐蚀性，分解产物是氯化氢。山于能与碱发生中和反应并大量放热，所以它的禁忌物为碱类、碱金属，易燃或可燃物，胺类等。/ [% b. w0 @* [0 l7 L

1．2 硫酸的理化性质

" O5 f& |  R( o1 @硫酸对水具有很大的亲和力，能 水混溶，并从空气和有机物中吸取水分，一口．与水、醇混合会产生大量的热；因此，在稀释硫酸时要特别注意，应将硫酸慢慢倒入水中。硫酸还能助燃，与易燃物和有机物接触会发生剧烈反应，甚至引起燃烧；遇水大量放热，可发生沸溅。硫酸的禁忌物主要有碱类、碱金属、水、强还原剂、易燃物和可燃物。由于其固有的危险性和广泛的使用性，对硫酸事故的防范很重要。/ u2 n" t" b+ X2 m6 v

2 事故案例1 C  t$ _) ]  F. V

(1)2005年4月2日，在307国道石家庄天山大街往东100 m处，1辆载有5 t盐酸的罐车在行驶中由于机械性事故导致车罐阀门断裂，车上所载盐酸全部泄漏，导致路面遭到一定程度的破坏，幸无人员伤亡。$ R# I- u" _/ n+ s- g% j9 h

(2)2005年I2月6日，L海浦东地区发生一起浓硫酸槽车与卡车相撞事故，近10 t浓硫酸泄漏，造成近l 000 m 水体污染，没有人员伤亡9 R8 k* p2 _) ^$ T2 ]5 j

(3)2005年l2月24日，浙江某化学品仓库发生泄漏事故，大量盐酸从破裂的储存罐内倾泻而出，对附近环境造成了污染。; s8 A" s2 ?, B2 u6 S! W

(4)2006年1月10 L]，l辆载有20 t浓硫酸的大货车朝绵阳方向行驶到绵广高速l8I km处时，与路边隔离带发生碰撞，整辆货车侧翻在高速公路的水渠边 ，部分浓硫酸不停地向外泄漏，驾驶员腿部受伤

3 泄漏后的扩散" x5 [' G2 X" P* U  Y8 ^/ ~" v

液体泄漏后立即扩散到地面，一直流到低洼处或人工边界，如防火堤、岸墙等，形成液池。液体泄漏出来不断蒸发，当液体蒸发速度等于泄漏速度时，液池中的液体量将维持不变。如果泄漏的液体是低挥发度的，则从液池中蒸发量较少，不容易形成气用，对厂外人员没有危险；如果着火则形成池火灾；如果渗透进土壤，有可能对环境造成影响。如果泄漏的是挥发性液体或低温液体，泄漏后液体蒸发量大。大量蒸发在液池上面后会形成蒸气云，并扩散到厂外造成污染&如果泄漏的液体已达到人工边界，则液池面积即为人工边界围成的面积。如果泄漏的液体未达到人工边界，则可假设液体的泄漏点为中心呈扁圆柱形的光滑平面上扩散，

' o/ ^% h+ A& |- H6 `( j) b* O/ t% C, F" Q4 泄漏控制一般性措施8 F) i; b& N2 X. T: t' z% s

盐酸、硫酸的泄漏，容易发生人员中毒、伤亡和严重环境污染事故。因此泄漏处理要及时、得当，避免重大事故的发* e: r4 U2 o2 b- f/ n生。要成功地控制盐酸、硫酸: h) t8 U! I6 f8 S; r( @0 c的泄漏，必须事先进行计划。并月_对盐酸、硫酸的化学性质和反应特性有充分的了解。泄漏事故控制一般分为泄漏源控制和泄漏物处置两部分。" b  o2 j% Z9 |

4．1 泄漏处理注意事项, _5 F$ v+ H$ w) R9 z( V

进入泄漏现场进行处理时，应注意以下几项：①进入现场人员必须配备必要的个人防护器具；② 应急处理时严禁单独行动。要有监护人，必要时用水枪、水炮掩护：③ 应从上风、上坡处接近现场。严禁盲目进入。

- U% K( o: W# N4 f$ V- K4．2 泄漏源控制

8 P# F6 E: a) t9 `: N! U如果有可能的话，可通过控制溢出或泄漏来消除盐酸、硫酸的进一步扩散。这可通过以下方法：7 l9 b5 j7 @5 u

(1)通过关闭有关阀门、停止作业或通过采取改变工艺流程、物料走副线、局部停车、打循环、减负荷运行等方法。6 \9 ^4 \5 m$ m" A, O

(2)容器发生泄漏后，应采取措施修补和堵塞裂口，制止盐酸、硫酸的进一步泄漏，对整个应急处理是非常关键的。能否成功地进行堵漏取决于几个因素：接近泄漏点的危险程度，泄漏孔的尺寸。泄漏点处实际的或潜在的压力及盐酸、硫-酸的特性。_+ Z1 \6 R5 T

4. 3 泄漏物处置- m4 k0 K+ B5 L; u& ?

泄漏被控制后，要及时将现场泄漏物进行覆盖、收容、稀释处理，使泄漏物得到安全可靠的处置，防止二次事故的发生。地面上泄漏物处置主要有以下方法：盐酸、硫酸泄漏到地面上时会四处蔓延扩散，难以收集处理，因此需要筑堤堵截或者引流到安全地点。贮罐区发生液体泄漏时。要及时关闭雨水阀，防止物料沿明沟外流。为降低物料向大气中的蒸发速度，可用泡沫或其他覆盖物品覆盖外泄的物料，在其表面形成覆盖层，抑制其蒸发。或者采用低温冷却来降低盐酸、硫酸的蒸发。为减少大气污染，通常是采用水枪或消防水带向盐酸蒸汽云喷射雾状水，加速气体向高空扩散，使其在安全地带扩散。在使用这一技术时，将产生大量的被污染水，因此应疏通污水排放系统。8 R$ f(2 m6 X

% g: l% z( G$ B$ N! J1 h# `1 P $ J"对于大型盐酸、硫酸泄漏，可选择用隔膜泵(或用油桶倒罐转移还未泄漏的硫酸)将泄漏出的盐酸、硫酸抽入容器内或槽车内；当泄漏量小时，可用沙子、吸附材料、中和材料等吸收中和。或者用固化法处理泄漏物。将收集的盐酸、硫酸运至废物处理场所处置。用消防水冲洗剩下的少量物料，冲洗水排入含油污水系统处理。# `0 g, 2 n1 @3 L) U; T$ v%

2 5 盐酸、硫酸泄漏具体处置措施5 m! i# X) @: _/ c1 [3 [" a

(1)盐酸泄漏处置。若发生盐酸泄漏，应将泄漏污染区人员疏散至安全地带，禁止无关人员进入污染区。应急处理人员戴好防毒面具。穿化学防护服。不要直接接触泄漏盐酸，禁止直接向泄漏盐酸**，更不要让水进入包装容器内。用沙土、干燥石灰或苏打灰混合，然后收集运至废物处理场所进行处置。也可以用大鼙水冲洗，冲洗用水应放入废水系统。如大量泄漏，利用围堤收容，然后收集、转移、回收，或无害处理后废弃。; K, `7 r1 x$

(2)硫酸泄漏处置。若发生硫酸泄漏事故，应将泄漏污染区的人员疏散至安全地带，禁止无关人员进入污染区，应急处理人员要戴隔绝式供气防毒呼吸器，穿化学防护服；不要直接接触泄漏物，勿使泄漏物与可燃物质(木材、纸张、油料等)接触。必须在确保安全的情况下堵漏 **雾减慢挥发(或扩散)，但不得对泄漏物或泄漏点直接** 可以刚砂土、干燥石灰或苏打灰混合，然后收集运至废物场所处置。也可以用大量水冲洗，经稀释的洗水放人废水系统。如大量泄漏，利用围堤收容，然后收集、转移、回收或做无害化处理

- b0 h" v: b7 H6 结语, R7 Y' y+ X* R+ L

化学危险品泄漏事故是指化学危险品在生产、运输、储存．使用过程中，由于设汁缺陷、违章操作和设备故障等原因，而引起的化学危险品外泄，造成人员较大伤亡等严重后果的事故。当前。随着化工的飞速发展，相当数量的化学危险品正在生产或贮存在各地化工 业的仓库中，每天有相当数量的危险化学品使用在化学合成和生产流程中，运输在铁路罐车内和输送在管道 线内，再加卜自然灾害等因素，就构成了化学毒物突发性泄漏事故的潜在威胁。因此。认真研究探讨化学毒物泄漏事故危害范围的特点和规律，弄清它对应急求援工作的影响和要求，足各危险化学品从业单位完成应急任务的当务之急，并具有蕈要的理论意义和实践意义。

案例九

捣固机设备事故

一、事故经过：

2005年1月18日下午4时20分，炼焦车间丙班二号炉李某工段接班时，由于2＃捣固机的其中一台出现故障断电，没有进行捣固完毕，锤杆仍在煤槽内，正在检修人员查找原因。该工段装煤推焦车司机去清扫操作台灰尘，在清扫过程中，由于没有采取安全措施，不慎将装煤推焦车走行主令控制器启动，装煤推焦车行走，将2#捣固机的六根锤杆撞弯，并造成该捣固机脱轨的设备事故。

二 、事故分析与定性：

1.装煤推焦车司机在没有交接的情况下，没有检查控制电源是否停止，主令控制器是否锁闭到位的情况下，进行清扫台面的卫生，是造成此次事故的主要责任人。

2.此次事故造成了设备抢修时间长达6小时45分，根据公司《设备事故管理制度》进行定性，此次事故应为重大设备事故。

三、事故处理:

根据公司质量环境管理体系中《设备事故管理规定》的有关条款和此次事故造成的后果，决定进行如下处理：

1. 对此次事故的主要责任人推焦车司机罚款1000元，并扣除当月效益工资，留公司察看六个月。

2. 当班工段长作为直接领导者，负管理不善的责任，对其罚款400元。

3. 炼焦车间主任负领导责任，对其罚款200元。

四、防范措施：

1.此次事故的发生在于员工的安全意识淡薄，车间应加强安全教育，真正把工段对员工的安全教育抓起来，确实使每个员工认识到“安全第一”的重要性，每进行一项操作，都要有安全防范措施，从小事做起，提高安全意识。

2.车间应完善装煤推焦车的操作规程，捣固机进行捣固时，必须将装煤推焦车的走行控制锁住，确保设备安全。

3.车间应加强交接班教育，尤其是在交接班的时候，上一班出现问题时，必须妥善处理后安全交接完，接班人员才能进入岗位进行操作。

4.车间应加强岗位操作人员的素质教育，提高每个员工的操作水平和业务素质，尤其是对主要设备的操作人员更为主要。

案例十

2#装煤推焦车送煤底板弯曲事故

一、事故经过：

2005年2月3日晚9时40分左右，炼焦车间丙班二号炉李某工段在进行202#炉装煤过程中，该班替班段长在没人监护的情况下进行装煤操作，当时捣固机司机以及副司机均在装煤推焦车的操作室内，捣固机司机没有按操作规程进行装煤全过程的监护。当煤饼送入4~5米时，几个人均听见有异常响声，而且声音很大，送煤电流250A~310A，便将操作手柄打回零位，停止送煤，经检查发现送煤后挡板已经顶起，在准备退后挡板时发现送煤底板已经严重弯曲，不能使用，造成更换送煤底板和修复时间长达21时18分，后检查202#炭化室顶部窜漏，并进行炉顶修复。

二、事故原因及分析:

1:捣固司机责任心不强，不能按操作规程对送煤全过程进行监护，擅离岗位。替班工段长，副司机责任心不强，是造成此次事故的主要原因。

2：工段管理不到位，没有贯彻操作规程，对操作人员的安全学习、操作规程学习不到位，只流于形式，没落到实处，也是造成此次事故的一个不容忽视的原因。

三、事故处理：

1：丙班捣鼓司机和没按操作规程对送煤全过程进行监护，各罚款1500元。

2：替班段长，副司机责任心不强，没有按规范操作，对工段员工安全教育不到位，各罚款1000元。

3：丙二班工段长负管理不善的责任，罚款500元。

四、防范措施：

1：认真贯彻执行“安全第一，预防为主”的方针，真正把员工的安全教育，岗位培训工作抓起来，增强员工的责任心。

2：装煤推焦车：送煤、推煤、走、行应安装过载保护，从而彻底杜绝此类事故的再次发生。

案例十一

2#大车推焦减速器输出轴断事故

一、事故经过：

2005年5月23日23时30分左右，乙班2#在进行推焦操作过程中，推焦杆进入炭化室还剩3米左右时，几个人均听见一声异常响声，而且声音很大，推焦杆就不动作，当班工段长组织人员与维修工配合用倒链将推焦杆从炭化室中抽出，后经检查发现，2#推焦车推焦减速器输出轴断裂。

二、原因及分析：

1） 维修工检查不到位，责任心不强，巡检时没有发现隐患。

2） 操作工在每次操作中没有发现异常，对本岗位设备不熟悉。

三、防范措施：

1） 加强设备定期检查制度，把责任落实到人，增强责任心，把事故处理在初期阶段。

2） 加强岗位工专业知识学习，能及时发现设备异常，增强责任心。

案例十二

142#焦侧炉门撞击事故

一、事故经过：

2005年7月18日，丁班1#炉夜班，03时45分左右，出142#时由于送煤底板限位乱，大车司机在无人进行装煤全过程监护的情况下强行启动，碰击焦侧炉门，导致焦侧炉门背面从上往下第二个保护板压板断裂，出炉时检查炭化室内部的情况，发现炉头直缝北面从下往上三米处，缝宽20mm，南面从下往上20m处，缝宽25mm后经热修工及时处理，没有造成更大的损失。

二：事故分析：

（1） 大车司机明知送煤底板限位乱，却没有通知电工及时处理，并强制送煤饼，凭侥幸。这是造成此次事故的直接原因。

（2） 当班炉前工没有对送煤全过程进行监护，对此事故也负有一定责任。

三、事故处理：

（1）推焦车司机是此次事故的直接责任者，罚款150元。

（2）炉前工对此次事故也有一定责任，罚款150元。

（3）当班工段长负管理不善的责任，对员工教育不到位，罚款100元。

四、防范措施：

（1） 设备有故障及时通知相关部门处理，排出故障再进行操作，做到“安全第一”。

（2） 提高各岗位员工责任心，做到“不安全，不生产”。

案例十三

226#炭化室石墨多事故

一、事故经过：

发现2#炉个别炭化室石墨多，影响三班操作，在这之前丙班工段长李某说过226#炭化室石墨多，检查人员刘某责任心不强，没有引起足够重视，因那段时间226#都是晚上出焦，没有观看现场，只是片面的相信生产班，给他们做各种工具进行清理。因生产班工段长责任心不强，管理不善，对炭化室石墨多的危害认识不够，清理了一个星期也没有效果。2005年7月19日2#大车推焦时发现226#炭化室石墨多影响操作，经查清事故，赶快处理，在各工段的共同努力下226#炭化室只用三个循环就处理完毕。

二、原因及分析：

（1） 四月份化产车间空压机故障，焦炉上没有压缩空气，清理上升管不及时。

（2） 配煤方案改变，灰分增加，炭化室清理工作没有跟上。

（3） 生产工段长、操作工责任心不强，发现问题没有及时处理。

（4） 车间考核人员刘根利，检查力度不够，责任心不强，知道226#石墨多，自己没有亲自看，对此事故负主要责任。

三、处理意见：

（1） 对此事故的主要责任人刘某罚款100元。

（2） 对226#炭化室包工段丙班工段长罚款100元。

四、防范措施：

加强员工的责任心，严格执行各种操作规程，细化管理，加大考核力度，坚决杜绝此类事故的再次发生。

案例十四

2#炉丙班发生推焦车推焦杆撞弯，炉门框损坏的事故

一、事故经过：

2005年8月6日晚23时26分左右，炼焦车间丙班在进行240#推焦操作时，发现提门钩指示灯不亮，无法正常推焦。当班推焦车司机在没有通知当班电工前来检查故障原因的情况下，副司机擅自将连锁解除，在当班正司机的指挥下，进行推焦操作，推完焦后，推焦杆退到炭化室口，副司机在没有任何监护（此时当班推焦车司机已离开炉门，到二层平台看行程开关，也没有监护），也没有确认推焦杆是否完全复位的情况下（匆忙中看错仪表，以为推焦杆已复位），就启动自动走行按钮，推焦车走行，导致推焦杆与炉门框相撞，造成了炉门框撞坏和推焦车撞弯的事故发生。事故发生后公司上下积极进行抢修，在2005年8月8日15时45分抢修结束，设备恢复使用。此次事故直接经济损失近4.5万元，并影响生产40小时，耽误出焦62炉。

二、事故原因及分析：

1：推焦正司机责任心不强，未能按操作规程对推焦全过程进行监护，擅离岗位；副司机在没有完全掌握连锁操作规程的情况下违章操作，责任心不强，不看推焦杆是否收回到位，为赶时间就启动走行按钮是造成此次事故的主要原因。

2：车间及工段管理不到位，没有贯彻操作规程，没有明确正、副司机职责，安全教育不够。2#炉丙组在接二连三发生设备事故后，没有引起足够的重视，在对操作人员进行安全教育、操作规程及公司各种制度、规定的学习中，只流于形式，没落到实处，也是造成此次事故的一个不容忽视的原因。

3：此次事故影响生产40小时，耽误出焦62炉，直接经济损失近4.5万元。根据公司《设备事故管理制度》中有关事故分类的规定，定性为重大设备事故。

三、事故处理意见：

为了强化安全管理，提高安全责任意识，增强岗位责任心，警戒教育员工严格按规程作业，不再发生类似事故。根据公司《设备事故管理制度》及其他制度中有关事故分类和分级管理的规定，现对有关人员处理如下：

1：对此次事故的主要责任人降为临时工并各罚款2000元，调离推焦车司机岗位。

2：当班工段长作为直接领导人，负管理不善的责任，对其罚款1000元，降级为一般工人，一年半之内不得担任任何职务。

四、防范措施：

1：车间应把安全生产放在首位，真正把员工的安全教育、岗位培训工作抓起来，每个员工意识到“安全第一“的重要性，严格执行特殊岗位操作证制度，提高员工的安全意识和工作责任心。

2：车间应把安全生产责任制层层落实，责任明确，工段应加强安全管理和监管工作，加强岗位劳动纪律和作业程序的管理。严禁不按规程违章操作，盲目作业。把安全工作落实到行动中，常抓不懈。

3：车间要加强重要岗位的管理，严格执行各科操作规程，细化管理，把安全教育工作贯彻下去，坚决杜绝此类事故的再次发生。

案例十五

217#焦侧炉门的着火事故

一、事故经过：

2005年8月14日，炼焦车间中班（丙班）在进行217#炉生产操作时，撞击焦侧炉门，造成炉门框保护板产生缝隙，夜班（丁班）李金钟工段接班时发现该炉门有着火现象，只简单处理，未对该炉门及着火原因进行检查，凌晨217#炉再次着火，但该工段采取的灭火措施不当，延误灭火时间，知道8月15日早7时30分火仍在燃烧。灭火后检查焦侧炉柱略有微小变形，上部小弹簧烧坏，勾头螺栓脱扣损坏，经过更换后恢复正常。

二、事故分析：

此次事故的发生主要是操作不当，根据公司《设备事故管理制度》的有关规定，此次事故定性为重大设备事故。

三、根据公司《设备事故管理制度》的一般事故处理规定以及其产生的影响，对相关责任人处理如下：

1. 车间丙班推焦车司机在217#操作不当，造成撞击焦侧炉门，致使炉门框和保护板出现缝隙，是此次事故的起因，对其罚款500元。

2. 丙班工段长负管理不善的责任，罚款300元。

3. 丁班拦焦车司机和焦侧炉前工未能及时采取有效措施灭火，操作不当，延误时间，各罚款500元。

4. 丁班工段长现场指挥不力，未能及时请示汇报负管理责任，罚款300元

四、防范措施

1. 车间应加强操作管理，尤其是操作人员对应急事故的处理及夜间操作检查，提高操作人员的素质。

2. 车间要在此次事故中积极吸取教训，加强操作管理，加大培训力度，让每个员工都注意操作业务素质教育。

案例十六

2#除尘车导套撞弯滑线架事故

一、 事故经过：

2005年8月27日4时10分左右，丁班2#炉出尘车司机，出炉操作中违反操作规程，在拦焦车没有到位的情况下，先把除尘车焦侧集尘导套伸出，拦焦车到位时把除尘车集尘导套撞变形，撞弯除尘车滑线架一根。通过检修人员的共同努力5时30分左右处理完毕，并恢复正常生产。

二、 事故分析：

除尘车司机没有按操作规程进行操作，在拦焦车没有到位的情况下，把焦侧集尘导套伸出，是造成此次事故的直接原因。

三、 事故处理:

除尘车司机违反操作规程，是此次事故的直接责任者，罚款500元。

四、 防范措施：

车间对岗位工应加强操作规程学习，提高员工的工作责任心，树立“安全第一”的思想。

案例十七

2#捣固机6号锤拉弯事故

一、 事故经过：

2005年9月6日15分左右，丙班因出前一炉122#时煤饼塌了一部分，大车司机崔利东去帮助清理余煤，大车副司机马传福放完煤后，1#捣固司机毕德强将锤提起关好安全档，打开行走开关，2#捣固司机李俊文也把锤提起，但6#锤提起又放下来，这时大车副司机马传福操作行走大车，没有仔细观察确认锤是否都提起，导致2#捣固机6#锤拉弯，不能正常使用，需更换。

二、原因分析：

⑴大车副司机马传福没有按操作规程操作，责任心不强，是造成此次事故的主要原因。

⑵捣固司机李俊文，设备有故障没及时告知主司机，责任心不强，对此次事故也有一定责任。

三、事故处理：

⑴大车司机马传福责任心不强，罚款200元，调离本岗位。

⑵对捣固司机李俊文罚款200元。

四、防范措施：

1、加强安全学习，提高副司机的操作水平，细化管理，做到安全生产。

2、发现问题及时通报，以避免事故的发生。

案例十八

1#炉1号捣固机液力推杆电机掉事故

一、事故经过：

2005年9月7日21时10分左右，乙班1#炉在进行捣固操作时，突然1#捣固机液力推杆电机掉下，后经检查发现电机底座三道螺丝有两道已断，另一道已松动脱落，导致电机掉下。

二、原因及分析：

（1） 维修工承包人责任心不强，巡检不到位，是造成此次事故的主要原因。

（2） 设备承包人，责任心不强，对自己承包的设备巡检不到位，对此次事故有次要作用。

（3） 1#炉各工段捣固司机责任心不强，对设备不够认真负责。

三、防范措施：

（1） 维修工应建立巡回点检记录，对各设备应定期检查，发现问题及时处理。

（2） 设备承包人，岗位操作工应熟悉自己的设备，把问题处理在初期阶段。

四、事故处理：

1：维修承包人是此次事故的主要责任人，罚款200元。

2：设备承包人，对此次事故负有一定责任，各罚款100元。

案例十九

1#拦焦车撞坏炉门修理站炉门框事故

一、事故经过：

2005年10月20日18时20分丁班李某工段拦焦车司机在交接班时得知导焦栏前限位指示灯有故障不指示，故进行三炉操作后，通知检修电工在正常检修时间进行处理，电工主修王某在18时左右接到报修后到现场进行观察，情况属实，便同司机刘某商量能否到端台检修处进行检查，经司机同意后到检修地点进行检查，发现导焦栏前限位工作正常，指示灯不显示，便通知司机将导焦栏前移，以便查找原因，由于在检修时间到之前，生产计划出7炉焦炭，现在已经出完6炉，未检查完到出第七炉的时间，由于急于生产，没有将导焦栅退回，便启动走行，结果引起导焦栅与端台修理炉门的炉门框相撞，造成拦焦车导焦栅侧板开裂、变形，端台炉门框严重变形，通知检修人员共同努力，21时20分导焦栅处理完毕，22时30分电气检修完毕，并恢复正常生产，误焦12炉。

二、事故分析：

1：炼焦车间拦焦车司机没有按照操作规程进行操作，在没有确认导焦栅是否退回的情况下（没有现场进行确认，也没有看操作车上的后限位指示灯）而启动走行，时造成此次事故的直接原因。

2：炼焦车间一直在解决连锁的情况下使用1#拦焦车，经中控中心确认连锁后导焦栅以及各部未到位走行不能启动，但是没有人反应，即使到位走行也不能动作，所以造成炼焦车间一直在解除连锁情况下使用1#拦焦车，存在安全隐患。

3：由于多次连锁出现事故，生产技术部多次强调不能再解决连锁的情况下使用设备，炼焦车间没有进行1#拦焦车的连锁检查，仍然是一贯在解除连锁进行操作，没有引起高度重视。根据公司《设备事故管理制度》的有关规定，此次事故定性为一般设备事故。

三、事故处理：

1：拦焦司机违反操作规程，在没有进行导焦栅是否退回确认的情况下。启动走行，是此次事故是直接责任者，罚款200元。

2：该工段段长负直接领导责任，作为工段长不清楚1#拦焦车连锁状况，对其罚款200元。

四、防范措施：

1：车间应加强操作规程的学习和教育，无论在任何情况下，都必须按操作规程进行操作，坚决杜绝“三违”现象，尤其是有连锁的设备，严令禁止解除连锁进行操作，如再次发现解除连锁进行操作，车间应加大处罚力度。

2：车间应对连锁问题进行跟踪处理，进行全面监督，从根本上解决设备连锁问题，消除安全隐患，确保操作规程的贯彻落实，杜绝此类事故的再次发生。

案例二十

熄焦车轨道断裂导致熄焦车掉道事故

一、事故经过：

2005年12月3日21时03分炼焦车间丁班李某工段接完231#炉焦炭后，熄焦车在还没有约1米左右没有完全进入熄焦塔时，突然停止行走。当班司机立即向段长汇报，李某到达现场后，立即组织人员将未熄完的红焦熄灭，等熄焦泵停下，在能见度略好的情况下，进入熄焦塔内检查发现熄焦车后轮掉道，西侧的一根轨道断裂1米多，枕木压烂一根，造成熄焦车北侧台车一轮脱轨。事故发生后，车间主任、技术主管在第一时间赶到现场，迅速组织维修员工进行抢修，于4月凌晨4时30分抢修完毕，恢复使用。

二、事故分析：

此次事故的发生主要是由于轨道断裂引起的，11月29日上午炼焦车间技术主管和维修工段长检查发现熄焦塔内的轨道有一根距头部约10mm处断裂，部分垫板和轨道底部不同程度的腐蚀，并商定更换熄焦塔内两根轨道的事宜，需要两根轨道道钉400个，道垫板100个，当时技术主管用电话通知供应公司并说明了轨道已经断裂的情况。11月30日上午又再次与供应公司联系轨道配件。炼焦车间并于11月29日上午将两根轨道运到现场。说明车间采取了相应的措施，因没有意识到问题的严重性，没有处理彻底，所以没有给车间主任和有关主管部门汇报情况。

三、轨道断裂的原因：

1：我公司的熄焦水腐蚀性强，导致熄焦设备腐蚀严重，轨道也不例外，同时受到腐蚀，造成轨道截面损失，大部分道钉的固定失去作用，使轨道容易产生弹性变形，弹性变形的极限就会产生塑变，是轨道产生断裂的原因之一。

2：天气的骤冷和熄焦热水的急剧冲刷，导致轨道容易产生材料脆化，加之轨道本身的腐蚀，强度下降，达到疲劳极限，是轨道产生断裂的又一原因。

四：防范措施：

1：炼焦车间对于此类事故要建立应急预案，制定出切实可行的应急措施，防止类似事故的再次发生。

2：炼焦车间在今后处理安全隐患时要及时、彻底，同时对于重大安全隐患据实上报有关部门，做好内部沟通工作，以便将安全隐患消除于未然。

3：加强车间维护，检查对有超标损坏及时更换。

案例二十一

2#炉煤气主管流量计堵

一、事故经过：

2005年12月5日0时左右，当班测温工王金宣刚接班后，发现2#炉煤气主管煤气压力保证不了给定的压力值，低压报警铃响，初步断定煤气量跟不上，就到地下室开了几扣开闭器，煤气压力还是往下走，煤气翻板也达到最大，判断可能是煤气主管有问题，打电话通知调火工段长陈建平说：“2#炉煤气主管调节阀已开到最大，煤气末端压力已快小于500pa就停止加热，通知仪表值班人员”。陈建平1小时后赶到厂里，与朱工、调火值班人员刘国辉，测温工王金宣经查找分析，判断可能是煤气主管道流量计处结萘堵塞，并采取蒸汽通入管道逆向吹扫，2时10分左右，清扫开流量计，开始恢复加热。2时30分加热完成，并通知当班工段长开始出炉。此次事故造成2#炉停止加热2小时。

二、事故分析：

此次事故的发生主要是责任心不强，对降温准备不足，2004年发生过的事故今年没有及时检查、预防，是造成此次事故的主要原因。

三、防范措施：

定期用蒸汽清扫煤气主管流量计处，做到预防为主，避免此类事故的再次发生。

案例二十二

234#红焦落地事故

一、事故经过：

2005年12月11日，6时58分，炼焦车间乙班出234#时，推焦装煤车正司机在没有听清炉号情况下推焦，熄焦车司机李会林发出的指令不全面，没有说清几号炉几号可以推焦，以当时熄焦车在1#炉等待接焦，1#与2#炉推焦装煤车司机同时发出口令“几号准备推焦”，熄焦车司机只听到1#大车发出的口令，便回答说“可以推焦”，导致1#与2#炉大车同时推焦，结果234#炭化室红焦全部推落在熄焦车轨道上。熄焦车轨道严重烧坏，跟换轨道2根，熄焦车连锁电缆跟换1根，此次事故影响生产共计7小时25分。

二、事故分析：

1)2#炉推焦车正司机责任心不强，未能按操作规程操作，在没有听清炉号的情况下进行操作，是造成此次事故的主要原因。

2）熄焦车司机未能按操作规程操作，发出的口令不准确，也是造成此次事故的主要原因。

3）工段管理不到位，除尘车、推焦车都有对讲机，任何人发现问题及时通知大车司机，都有可能避免此次事故的发生。

三、防范措施：

1） 规范各车口令，做到口令清楚、准确。

加强重要岗位的学习与管理，严格执行各种操作规程，细化管理，坚决杜绝此类事故的再次发生。

2）加强四车连锁的调试，做好闭锁系统的程序，从跟本上杜绝人的错误操作。

案例二十三

4#消烟除尘变频器损坏事故

一、事故经过：

7月31日炼焦车间早班，4#消烟除尘车中、夜班停用，早班热修工修补完除尘导套后，除尘车司机在提升第二个导套时，岗位工发现配电室内冒烟，就立即通知维修电工进入配电室检查发现配电室有烟雾和烧焦味，经仔细检查，变频器电容击穿烧坏5个、电源板烧坏，其它元件也不同程度烧坏。造成整台变频器损坏，4#消烟除尘车无法运行工作。

二、事故原因：

1、 配电室内变频器电器元件上有焦粉尘。

2、 当天室外连续20多小时降雨，配电室内湿度过大，而且空调未关，早班试车时未检查配电室，由于空调一直开着，室内温度较低，电路板凝露积水，与焦粉尘混合后造成相间绝缘降低短路。

三、处罚办法：

1、 对焦化厂在公司网上通报批评。

2、 对焦化厂罚款2000元。

防范措施：

1、 将配电室门窗进一步密封，防止粉尘进入室内，制定配电室电器元件定期专人清扫制度，并有相关的记录。

2、 制定特殊情况下空调运行管理制度（夏天长时间下雨时应适当关闭空调等），尤其是除尘车停用情况。

3、 除尘车停用8小时以上需重新启动时，首先由电工检查配电室确认没有问题再启动试车。

4、 加强重要设备配电系统的管理和检查维护。