考

生

填

写

姓 名

性 别

民 族

考生号

身份证号码

学籍号

联系电话

户籍详细地址

诚

信

承

诺

书

我已认真阅读并了解《省招生委员会 省教育厅 省扶贫开发办公室关于做好2020年普通高校招收农村和贫困地区学生工作的通知》（黔招委[2020]5号），我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责，如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。

考生签字： 家长签字：

年 月 日 年 月 日

考生户籍

考生户籍所在地： 市(州) 县（市、区、特区） 乡（镇、街道）

户籍登记日期： 年 月 日

父(母)或监护人户籍

父(母)户籍所在地： 市（州） 县（市、区、特区） 乡（镇、街道）

户籍登记日期： 年 月 日

考生

就

读

学校

填写

高一就读学校

就读时间

年 月至 年 月

班主任签字

高二就读学校

就读时间

年 月至 年 月

班主任签字

高三就读学校

就读时间

年 月至 年 月

班主任签字

责

任

承

诺

我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担一切责任。

审查人签字： （公章） 年 月 日

县级教

育行政

管理部

门填写

考生 于 年 月至 年 月就读 学校，于 年 月

高中毕业。

学籍号（毕业证书号）：

审查人签字： （公章） 年 月 日

县（市、区、特区）招生办

市（州）招生办：

审查人签字：

（公章）

年 月 日

省级招生监察办：

审查人签字：

（公章）

年 月 日

审查意见：

审查人签字：

（公章）

年 月 日

审查意见：

审查人签字：

（公章）

年 月 日

审查意见：

审查人签字：

（公章）

年 月 日