中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

科别 X病区 病室 602 住院号 18889 入院时间 20XX 年 X月 X日 8 时

一．一般资料

姓名 XXX 性别 □男 √女 年龄 69 岁 民族 汉 籍贯 江西高安

婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学

医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 √其他 新型农村合作医疗

资料来源 √病人 □家属 □其他 入院方式 √步行 □扶行 □轮椅 □平车

入院诊断 慢性阻塞性肺疾病

确定诊断 慢性阻塞性肺疾病

入院原因（主诉＋现病史） 患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。

既往史 √无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他

家族史 √无 □有

过敏史 √无 □有 药物 食物 其他

嗜 好 √无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他

生育月经史 月经史 14岁，绝经年龄50岁 ，无痛经史 ，孕产史 生育二男一女

二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）

1．饮食情况

2．饮水情况

3．大便情况

4．小便情况

5．睡眠情况

6．自理情况

7．目前自我感觉 咳嗽、咳痰、气促、难受

8．精神情绪 □稳定 √焦虑 □紧张 □恐惧 □其他

9．对疾病认识 □不了解 √部分了解 □完全了解

（□希望了解 □不希望了解）

三．与护理诊断相关的辅助检查结果

□血常规 WBC-15.7×109/L NEUT-80 %

□血生化 二氧化碳结合力30mmol/L

□ECG 肺性P波

□x－ray 肺气肿

□其他 无

四．身体评估

生命体征 T 36.7 ℃ P 80 次/分 R 28 次/分 BP 130/80 mmHg

一般状态 发育 √正常 □异常

营养 √正常 □异常

体位 √自主 □被动 □强迫

神志 √清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄

配合检查 √合作 □不合作

皮肤粘膜 颜色 □正常 □潮红 □苍白 √发绀 □黄染 其他

完整性 √完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他

护理诊断相关体征、伤口、引流等 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。

五．主要治疗与护理

1．主要治疗（原则与药物/手术名称） 抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗。 药物为：哌拉西林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。

2．主要护理（医嘱内容） Ⅱ级护理，卧床休息，给氧，遵医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，心理护理，生活护理，病情观察。

护 理 计 划 单

姓名 卢翠娥 科室 六病区 床号 4 住院号 18889