气管插管

Christopher Kabrhel, M.D., Todd W. Thomsen, M.D., Gary S. Setnik, M.D.,

and Ron M. Walls, M.D.

N Engl J Med 2007;356:e15.

前言

任何需要控制气道的情形是气管插管的指征。气管插管最常用于需要便利地控制气道的全麻病人中，也被用于多系统疾病和创伤的危、急重病人的抢救的一个组成部分。急诊气管插管指征为心跳呼吸暂停、有返流误吸可能、氧合或通气不足，存在或预计将会出现气道梗阻。

气管插管的禁忌症

在紧急情况或紧急状态下，如当病人心跳暂停时，气道处理是首要，因此很少有气管插管的禁忌症。在部分器官横断时，直接喉镜下气管插管有一些禁忌，因为此操作程序将会导致完全的器官横断和气道不能维持通气。故在这种情况下，外科手术是必须的。不稳定型颈部脊椎损伤虽不是气管插管的禁忌症，但是在气管插管时，必须严格保证颈部脊椎稳固在一条直线上，需要气管插管助手站在床边，保护病人的头、颈、肩处于解剖中性位。颈圈（同于稳定保护损伤的颈部脊椎）前部打开或除去以使得病人的口腔能完全张开。

如果气管插管并不是急需的，必须对困难气道予以评估。该评估将会在镇静和肌松下气管插管准备部分予以详述。

器官插管的设备

您需要一下配置：手套、保护性的口罩、工作状态的吸引器、连接氧气源的活瓣-储气型通气面罩、带导芯的气管插管导管、10ml的注射器、气管插管钳和呼气末二氧化碳浓度探测仪、听诊器和合适镜片的喉镜。弯曲型的Macintosh型镜片和直型的Miller型镜片是两种主要的镜片。各种型号均具备，操作方法也几乎相似。对镜片的选择取决于操作者的个人偏好和熟悉程度。3号或4号Macintosh型镜片和2号或3号Miller型镜片可适用于大多数的成人。

气管插管导管的大小根据导管的内径，7.0-, 7.5-, 或 8.0-mm的导管适合于大多数的成人。在儿童，合适的气管插管导管的大小可以用以下的公式计算：导管的大小（中国型号如3号）=【年龄（岁）/4】+4，(注：原文错误还是导管型号中外有别？现行中国导管型号如3号导管计算公式如上，不知老外是否按导管内径计算？)而气管导管的外径大小于儿童的小指末端指节宽度相似，也可以用根据儿童的体重和身高来估计。

气管插管导管有带套囊和不带套囊的。成人和年长儿童需要带套囊的导管，而较小病人如导管小于5.5mm的，可以用不带套囊的导管。在插入带有套囊的导管后，将位于导管远端的套囊充气，充气的套囊在导管和气管腔之间形成密封圈。这个密封圈将防止气体泄露和胃内容物误吸。

气管插管前的准备

在准备气管插管前，明确所有所需的设备已经准备好并处于应用状态，全体操作人员均已待命、如病情允许，已经病人或病人的健康监护人签署知情同意书。将套囊充气以检查套囊有没有漏气。将导管导芯置入导管，使导管保持在自然弯曲状态，明确导管导芯没有露出于气管导管的末端。如有必要，用导管芯将气管导管形状重塑成曲棍球棒状，以利于顺利通过喉前部。保证吸引管能用并且操作者能方便取到。开放静脉通路，如时间和条件允许，将病人与监护仪器连通。指派一名助手在气管插管期间，密切关注监护仪并及时报告任何的数据改变。

调整病床，使病人的头低于操作者的胸骨位置。如果没有禁忌症，在病人枕部垫上一个枕头或折叠的毛巾使病人处于嗅花位。

该体位联合了病人头部屈曲和伸展，使得口腔和咽喉更位于一条直线上，故更容易显露声门。因为婴儿较大的枕部使其自然地处于嗅花位，故在婴儿气管插管时，您一般无需另外调整病人的头部体位。

如果病人的临床表现允许，可以在气管插管前预充氧，即用无重复吸入面罩或活瓣-储气型通气面罩给病人吸入100%浓度的氧气至少3分钟。预充氧中的氧气可以置换出肺功能性余气量中占主要成分的氮气，这可以提高通气不足和呼吸暂停的病人的去饱和作用间隙期（即无氧气供应期，气管插管操作时间）。这个重要的步骤可以使气管插管期间的正压通气的需要降至最低，从而减少了胃内容物误吸的风险。

病人如果有上下牙床的假牙，在插管前需立即除去。如果活瓣-储气型通气面罩通气时需要增加密闭性，再按上假牙。

如果病人的精神状态淡漠或使用了药物镇静，一位助手需给病人的环状软骨施以重压（Sellick操作手法），这种手法压迫了位于环状软骨和颈部脊椎之间的食管软壁，理论上可以防止胃内容物的别动返流。如因此气道变形，可以解除该压迫以提高声门的可视。

镇静和肌松

在许多病例中，为使得插管顺利需要用神经肌肉阻滞剂和强效的镇静剂。上述两类药物可以帮助操作者清楚的显示病人的声带和防止病人的呕吐和胃内容物的误吸。如果操作者决定要用该药物，用药以前必须评估是否存在困难气道。如病人有困难插管的病史、颈部移动受限、小颌骨、长大嘴巴拉出舌头后咽部结构无法看清、喉结与下颏之间的距离过短（甲颏间距），一般来说，您可以预测到插管存在困难。解剖构造上的畸变（如肿瘤、创伤和炎症），水肿、气道阻塞等均可能导致插管困难。当遇见潜在的插管困难时，您可以选择临时变通的插管方法，如弹性树胶探条、喉罩通气道、纤维支气管镜或外科手术。

气管插管操作程序

调整操作者的体位，保持与病人合适的距离，使得双眼视觉最佳。左手持喉镜，右手张开病人的嘴巴。将喉镜从病人舌头右边置入，逐渐的将镜片推至口腔的中部，同时将病人的舌头随镜片推至口腔的左部，慢慢将镜片深入及至会厌，根据操作者使用的喉镜镜片为弯曲型或直型，确定理想的镜片置入位置。如果操作者使用的是弯曲型镜片，将镜片顶端至于病人的舌根与会厌之间的会厌谷；如果操作者使用的是直型镜片，将镜片的顶端至于病人会厌的后部。

当镜片位于正确的位置后，向上、向前45度角提喉镜以显露声带，上提喉镜的用力方向为沿喉镜柄方向轴，指向天花板，超过病人脚的水平线。为防止病人的牙齿和软组织损伤，操作者应避免以病人的牙齿为支点曲腕和移动镜片（该动作也并不能够提高声门的显露）。

操作者右手持导管，保持声带在操作者的视野里。将导管插入病人右侧口腔，在这个关键性操作步骤中，避免让导管阻挡您对病人声带的视线，将导管插入声门直至看不见导管套囊。

拔出导管导芯，在将导管深入气管直至套囊越过声带3-4厘米。给套囊充气，使之能够达到挤压皮囊以潮气量通气下气体不泄露的最小压力。通常需要不大于10ml的空气。助手持续压迫环状软骨直至操作者明确导管位于气管内。

疑难问题解决

如果您置入镜片后看不见声带或会厌，可能是您将镜片置入太深或镜片不是位于口腔的中线位置。沿着中线位置逐渐回收镜片往往可以看见会厌或喉头，用右手或请助手对喉头施以向后、向上、向右的重推力（BURP手法），也能够促使声带的显露。助手轻推病人的嘴唇和面颊可以增加声门的显露。如果您看不清声带，可以请助手撤除对环状软骨的压迫，该压迫有时会影响操作者的视觉。您应当在插入导管之前一直对声带最好的视野。

气管导管在气管内的确认

气管导管的末端应当位于气管的中段，即气管隆突上3-7厘米，成人平均深度的通用的标准是导管上标注的22cm刻度线刚好位于病人门齿；儿童可以用以下公式：【年龄（岁）/2】+12 来确定导管插入的合适深度。将气管导管连接呼气末二氧化碳浓度探头和通气皮囊，给于潮气量通气。气管导管是否位于气管的判断不能仅仅依靠体格检查或导管内雾气法，必须应用其他的判断手段以明确整个气管插管操作中这最关键的一步。气管插管后最初6次通气和随后的呼出气中二氧化碳可以被可靠地和连续的检测。在一些心跳暂停的病人中，没有气体交换，即使导管位于气管内也没有测得二氧化碳。在这些病人中需要用自我膨胀灯泡（食道探测装置）或纤维支气管镜 显示环状软骨环。

第二步通过正压通气期间胃外听诊，对是否插管入食管进行的评估。在两肺腋中线听诊明确两侧肺内同等的空气移动。如果插管后左肺呼吸音减轻，可能导管已插入右侧支气管内，逐渐地撤回导管直至两肺听诊呼吸音对称。

运用胸部X线摄影评估插管后病人的肺功能状况和明确气管导管尖端的不透x线标志线位于气管中段位置水平而不再左右主支气管内。X线摄影并不是探测插管入食道的可靠方法。

导管的固定

一旦操作者确定气管导管已位于气管内的正确位置后需把导管固定于病人的头部。您可以用导管固定器固定导管，该设施可以防止导管意外位置移动。如没有该设施，也可以用胶布或布质气管导管带固定。药物镇静和将病人手固定可以防止病人无意中将导管拔出。

并发症

气管插管最严重的并发症是没有发现导管插入食道，这将会导致低氧血症、高碳酸血症和死亡。置入喉镜会诱发病人的呕吐和胃内容物误吸导致肺炎。其他并发症由于喉镜对咽部刺激导致的如心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛和呼吸暂停。牙齿、嘴唇和声带损伤，颈部脊椎损伤加重也有可能发生。