重磅！首部《心脏重症高血压管理专家共识》解读

2019-04-16 17:44 来源： 作者：

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2019 年 4 月，由中国医师协会心脏重症专业委员会、北京高血压防治协会联合编写的《心脏重症高血压管理专家共识》正式发表于中华医学杂志，该共识由中国医学科学院阜外心血管病医院 SICU 张海涛教授和心内王文教授牵头发起，成为首部在心脏重症领域研究高血压管理的共识。

自 2012 年「心脏重症」学科的概念提出至今已有七年，我国心脏重症学科完成了「理念和理论体系」的建立，其核心治疗理念是让心脏「休息」，需要更精准地调整心脏的前、后负荷及心肌收缩力。

心脏重症高血压管理一直是研究热点和临床常见问题，对于心脏重症患者，良好的血压控制有利于改善心功能同时也可以降低并发症的发生率。但在重症医学领域一直缺乏相关共识，此《心脏重症高血压管理专家共识》（后均简称《共识》）也应运而生。《共识》阐述了心脏重症及其相关高血压的概念，基于循证医学证据、指南以及临床经验制对包括急性冠脉综合征 (ACS)、急性心力衰竭 (AHF)、急性主动脉综合征和围术期高血压急症等各种心脏重症相关高血压的管理给出了 7 个推荐意见，其中特别针对主动脉综合征（主动脉夹层）提出了较为完善的围术期高血压管理的原则：

《共识》中指出，急性主动脉夹层药物治疗主要是镇痛及降压治疗，原则包括: 降低左心室收缩速度 (dp/dt)、降低 SBP 及降低心率，推荐 5～10 min 内迅速使 SBP 维持在 120 mmHg 以下，心率降低至 60 次 /min 以下，为进一步诊治 (手术或介入) 赢得时机并预防破裂及其他并发症。共识也特别提出，降压治疗要从急诊疑诊为急性主动脉夹层开始贯穿整个转运及治疗过程。

而在术前的药物选择方面，β受体阻滞剂是该类患者最基础的治疗药物，对于降压效果不佳者，则可联用一种或多种降压药物如血管扩张剂乌拉地尔、硝普钠或钙通道阻滞剂等。其中乌拉地尔起效快，持续时间适中，容易调控降压速度和幅度，在急、慢性肾功能不全患者中可安全应用，不影响围术期靶器官灌注，且无冠脉窃血现象等不良反应，因此对于存在β受体阻滞剂禁忌或血压难以较快降至目标者，可静脉应用乌拉地尔。

主动脉夹层患者术中及术后要求根据夹层情况决定，目标为避免高血压导致的出血及脏器损伤的同时改善脏器血流灌注。传统的安全标准为 SBP<140 mmHg，可避免出血及脏器损伤，如主动脉瓣损伤导致主动脉瓣关闭不全，SBP 可 <120～130 mmHg。降压药物的选择同急性主动脉夹层术前，围术期合并心功能不全患者使用β受体阻滞剂时需考虑其不良反应。

除此之外，专家们也对心血管外科围术期高血压管理原则达成了共识，研究表明心脏手术患者围术期血压超出既定的 SBP 可变范围 (手术中 75～135 mmHg 及术前术后 85～145 mmHg) 越多，30 天内死亡风险越高。心血管外科围术期高血压总原则应为术前应积极降压治疗，术后血压建议保持在 MAP±20% 的基线值范围。

《共识》中提出的 7 个推荐意见为：

推荐意见 1：ACS 合并高血压急症降压目标应立即将 SBP 降至 <140 mmHg，降压同时不影响冠脉灌注，DBP 以>60 mmHg 为宜。降压药物推荐浅镇静镇痛药物、硝酸酯类、β受体阻滞剂、乌拉地尔，不推荐硝普钠。

推荐意见 2：AHF 合并高血压急症应立即将 SBP 降至 <140 mmHg，以减轻心脏负荷、缓解心力衰竭症状。降压药物推荐利尿剂、硝酸酯类、硝普钠、重组人脑利钠肽、乌拉地尔。

推荐意见 3：急性主动脉综合征合并高血压急症术前患者推荐 5～10 min 内将 SBP 降至 <120 mmHg，并将心率降至 <60 次 /min( 主动脉夹层)。推荐镇静镇痛治疗，降压药物首选β受体阻滞剂，如不达标可联用一种或多种降压药物如乌拉地尔、硝普钠或钙通道阻滞剂，避免反射性心动过速。

推荐意见 4：心血管外科围术期高血压总原则为术前应积极降压治疗，术后血压建议保持在 MAP±20% 的基线值范围。

推荐意见 5：主动脉综合征术后 SBP 应 <140 mmHg，如主动脉瓣损伤导致主动脉瓣关闭不全，SBP 可维持 <120～130 mmHg。

推荐意见 6：CABG 术前降压目标 <130/80 mmHg，术后 <140/90 mmHg，尽量保证 MAP>70 mmHg 以保证冠脉灌注。降压药物推荐硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、乌拉地尔，不推荐硝普钠。

推荐意见 7：瓣膜手术围术期血压管理无具体数值，小而薄的左心、大而薄左心、大而厚左心应保证灌注同时尽量降低血压，小而厚左心血压可适当高值，与术前相当，降压药物推荐利尿剂、硝酸酯类、硝普钠或乌拉地尔，小而厚心脏瓣膜病患者也可选用β受体阻滞剂。

一张表学会使用静脉降压药物