学生本人情况

姓 名

性 别

学 号

民 族

身份证

号码

政治

面貌

入学前

户口

□城镇 □农村

家庭人口

生源

省 市（县）

本人QQ

孤 儿

□是 □否

残疾

□是 □否

烈士子女

□是 □否

家

庭

情

况

建档立卡

□是 □否

低保

□是 □否

单亲（一方去世）

□是 □否

详细地址

邮编

家庭电话（含区号）

－

村委会或街道办事处联系电话（含区号）

－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

家

庭

经

济

状

况

家庭全年收入 （元），人均年收入 （元）。

家庭住房情况：□自购商品房 □自建房 □承租单位房 □无房。 家庭进否有汽车：□有 □无

若家庭经济困难需填此栏

贫困原因：□农村贫困地区 □城镇下岗家庭 □父母亲残疾 □患重大疾病 □自然灾害

□家庭人口多 □其它

贫困原因详细说明：

。

家庭欠债情况： 。

已获资助情况（含资助金额） 。

签章

本人承诺此表所填信息真实。

承诺人（学生本人签名）： 学生家长或监护人签名：

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门签字盖章

经办人：

单位名称（加盖公章）：

__________年_____月_____日