word/media/image1_1.png 清华大学2019年“全国优秀大学生夏令营”

申 请 表

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一、基本信息：

姓名： 性别： 籍贯： 出生日期： 年 月 日

身份证号： 通讯地址： 邮编：

电子信箱： 电话： 手机：

家庭住址:

家长姓名及紧急联系电话:

二、背景资料：

所在学校： 　 院系： 所学专业：

外语语种及水平（例如四/六级考试成绩）：

本人所在（院系、专业）的同年级人数为 人，学习成绩总评名次：第 名，在前 %以内。（请务必填写所在院系同年级总人数，名次和在前 %）

何时获得何种奖励或荣誉（本科期间，最多五项）：

何时参加过哪些科研工作，有何学术成果：

发表的论文、出版物或原创性工作：（正式发表的论文请附复印件）

你认为有参考价值的其他内容：

请列出你感兴趣的二级学科方向（3个以内，按照优先顺序排列）

“我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实性和准确性。如果我提交的信息不真实或不准确，我同意清华大学取消我的申请资格。”

如果申请人同意如上的声明，请在此处签名：

申请人签名： 日期： 年 月 日

三、个人陈述

（请用1000字以内介绍你的学术背景、曾经做过的研究工作、以及将来攻读研究生阶段的学习和研究计划、研究生毕业后的就业目标等。个人陈述应由申请人独立完成，如发现是由他人协助完成，将取消申请人资格。可以加页，落款需签名。）