2021年居民基本医疗保险主要政策

　　一、参保范围

　　按照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》相关规定：公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。用人单位和职工按照国家规定缴纳职工基本医疗保险费。城乡居民按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。

　　本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，具体指：

　　（一）具有本市户籍的农村居民、城镇非从业居民及不享受职工基本医疗保险待遇的退休人员、领取失业保险待遇期满的失业人员；

　　（二）本市各类学校在校学生，包括驻烟台市行政区域内的各类全日制普通高校、民办高校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本（专）科生、研究生；

　　（三）由本市各级公安机关签发居住证的非本市户籍人员及其非本市户籍未成年子女。

　　二、特殊群体

　　特殊群体是指孤儿、特困人员（农村五保供养对象和城镇"三无人员"）、城乡最低生活保障对象、享受定期定量救济的60 年代精减退职老职工、重度（一级和二级）残疾人、建档立卡贫困人口。

　　三、个人缴费标准

　　居民基本医疗保险基金筹集分为个人缴费和财政补助。2021年度居民个人缴费标准分两档：一档为每人每年370元，二档为每人每年520元。未在集中缴费期内参保的，参保缴费需缴纳个人缴费部分与政府补助标准之和。

　　各类学校（含各类全日制高等院校）在校学生个人缴费标准为每人每年170 元；其他未成年居民（以下统称未成年居民）每人每年370 元。未成年居民均享受二档缴费对应的居民基本医疗保险待遇。

　　成年居民可根据经济条件和医疗保障需求，自愿选择缴费档次，享受相应档次的待遇。其中，特殊群体按二档缴费，其个人缴费部分统一由各级政府（管委）给予资助。特殊群体具体由当地民政、残联等部门负责与医保经办机构统一办理参保登记，税务机关进行征收。

　　建档立卡贫困人口个人缴费部分统一由各级政府给予资助。

　　优抚对象缴费补助由市退役军人事务局负责。

　　已缴纳的居民基本医疗保险费在进入医疗保险年度后不办理退费。

　　四、集中参保缴费期

　　2020年9月1日至2020年12月31日为2021年度居民基本医疗保险集中参保缴费期。参保居民应于集中参保缴费期内缴纳2021年度的基本医疗保险费，享受相应年度居民基本医疗保险待遇。未在集中参保缴费期内及时缴费的居民，可以补缴2021年度的医保费用，补缴标准为个人缴费与政府补助标准之和，自补缴之日起3个月后发生的医疗费用纳入居民医疗保险保障范围。

　　（一）在校学生参保。9月1日起，开通各类在校学生集中参保缴费渠道，9月30日前完成各类在校学生的参保登记工作；

　　（二）其他居民参保。10月1日起，开通未成年居民和成年居民集中参保缴费渠道。

　　新生儿出生当年的医疗保险费应当自出生之日起6个月内办理参保缴费手续并按出生当年的年缴费标准缴纳，新生儿可自出生之日起享受出生当年的居民医疗保险待遇。新生儿在集中缴费期内出生，可同时缴纳出生当年和出生次年两年的居民基本医疗保险费；未在集中缴费期内缴纳的可延长至出生后6个月内。

　　五、参保缴费手续办理

　　（一）参保登记

　　各类学校（含各类全日制高等院校）在校学生由学校负责集中办理参保登记手续；特殊群体和建档立卡贫困人口参保居民由民政、残联、扶贫办等部门提供名单，户籍地医保经办机构为其统一办理参保登记手续；其他居民有两种参保缴费方式：一是续保的居民，无需办理参保登记，直接通过税务征收渠道缴费；二是新参保居民通过"烟台市医疗保障局"微信公众号办理参保登记或持户口簿、身份证到镇（街道）党群服务中心或医疗保险经办机构办理参保登记。

　　（二）缴费渠道

　　1.村（居）居民缴费。积极推行"非接触式"缴费服务，大力倡导通过"山东税务"微信公众号、"山东税务社保费缴纳"微信小程序、支付宝（市民中心-社保-社保缴费）、二维码（光大银行、邮储银行）、裕农通（建设银行）和农金通（农商银行）等方式自主申报缴费。其他方式还包括：已开通缴费功能的各商业银行网点柜台（农商行、农行）。

　　2.在校学生缴费。税务、医保部门会同学校主管部门共同做好在校学生缴费的组织、宣传和发动工作。中、小学生由学校按照学籍信息统一组织学生参保缴费，提倡通过微信、支付宝、二维码等方式自助缴费；大学生群体仍由各学校代收，通过学校统一组织，班主任、辅导员等经办人员宣传发动、登记造册并收缴个人费款，名单核对无误后，通过医保系统完成参保登记，由电子税务局通过特殊缴费渠道申报、缴纳入库。集中征缴期内，税务部门要联合医保部门定期将缴费成功学生名单传递至学校，以利于学校经办人员的准确核对和精准催缴，实现学生群体的应保尽保。

　　3.特殊群体缴费。特殊群体的保费仍由财政负担，由医保部门核定后，税务部门进行征收。

　　4.新生儿参保缴费。新生儿在出生6个月内，可在烟台市医疗保障局官方网站或关注"烟台市医疗保障局"微信公众号办理新参保登记手续，或前往户口所在地医保经办机构进行参保登记后，再通过税务缴费渠道进行居民医保缴费。

　　5.证明开具。城乡居民在缴费成功4个工作日后，可在"山东税务"微信公众号、"山东税务社保费缴纳"微信小程序、支付宝（市民中心-社保）和电子税务局进行实名认证的基础上，在手机或电子税务局上开具社会保险费缴费证明和税收完税证明。

　　六、 居民基本医疗保险待遇保障期

　　在集中参保缴费期内缴费的参保居民，基本医疗保险待遇保障期为次年1月1日至12月31日。

　　各类全日制高等院校在校学生的居民医疗待遇保障期为缴费当年9月1日至次年8月31日，在校期间连续参保缴费的，居民医疗待遇保障期顺延至毕业当年的12月31日。

　　七、 居民基本医疗保险待遇保障范围

　　居民基本医疗保险待遇支付范围包括：住院医疗保障、门诊慢性病医疗保障、普通门诊医疗保障、生育医疗保障、未成年居民意外伤害门诊医疗保障以及大病保险补偿保障。

　　支付范围应符合国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围和支付标准及社会保险法律、法规的有关规定。

　　八、住院医疗费用保障

　　在一个医疗保险年度内，参保居民因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付:

　　（一）按一档缴费的，在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按83%支付（基本药物按90%支付），在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。

　　（二）按二档缴费的，一级医院按88%支付（基本药物按90%支付），二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

　　住院医疗费用报销的起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元。恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。

　　九、 未成年居民特殊保障

　　（一）14 周岁（含）以下儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病，实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民基本医疗保险基金和医疗救助资金按比例分担，其中居民基本医疗保险基金承担80%，医疗救助资金承担20%，超出限额部分由医疗机构承担。实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付的急性白血病包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病；先天性心脏病包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭和先天性肺动脉瓣狭窄；唇腭裂包括单侧唇裂、双侧唇裂、单侧腭裂、双侧腭裂、鼻畸形（矫正术）和牙槽突裂。

　　（二）对参加居民基本医疗保险的脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童实施医疗康复全额保障。参加我市居民基本医疗保险且经残疾人联合会（以下简称"残联"）认定的本市户籍未满17周岁（含17 周岁）的脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童（以下简称脑瘫等残疾儿童）和孤独症儿童，个人或者监护人提出医疗康复申请，经二级及以上公立医疗机构出具诊断证明，且评估有康复指征的，纳入医疗康复保障范围。（1）脑瘫儿童协议定点医疗康复机构：莱州市妇幼保健医院、牟平区中医医院、海阳市中医医院、蓬莱市中医医院、莱阳市复健医院、烟台东方医院、芝罘区妇幼保健医院、芝罘区凤凰台医院、滨州医学院烟台附属医院；（2）孤独症儿童协议定点医疗康复机构：莱州市妇幼保健医院、滨州医学院烟台附属医院；（3）智力残疾儿童协议定点医疗康复机构：滨州医学院烟台附属医院。

　　0-6 岁（含）脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童，门诊（日间病房）康复、住院康复的日（床日）费用，居民基本医疗保险基金分别按照120 元、140 元标准承担。7-17 岁（含）脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童，门诊（日间病房）康复、住院康复的日（床日）费用，居民基本医疗保险基金分别按照90 元、110 元标准承担。脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童医疗康复居民基本医疗保险基金保障期按每个医疗年度（自然年度）内不超过一个训练周期270天计算。

　　十、 门诊慢性病确认备案

　　门诊慢病是指需长期门诊治疗，经医疗保障经办机构确认备案，其费用由统筹基金按规定比例支付的疾病，分为甲类慢性病和乙类慢性病，其中甲类慢性病16 种，乙类慢性病46 种。

　　（一）申办材料

　　1.《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》。

　　2.根据申请病种提供由具备申报审核条件的定点医疗机构出具的本人半年内的有效住院病历复印件或门诊病历原件及复印件、各类诊断依据。

　　（二）办理流程

　　提交门诊慢病申办材料，由就诊的定点医疗机构或医保经办机构按以下流程办理：

　　1. 定点医疗机构办理流程：医院医保管理办公室工作人员审核申请人的申办材料，符合政策规定的进行确认备案。

　　2. 医保经办机构办理流程：医保经办机构审核参保人员提供的申办材料，符合政策规定的进行确认备案。

　　3.有下列情形之一的，需经医学专家现场审核:

　　（1）提供的病历材料其客观性及真实性存在疑点的；

　　（2）病历材料不完整或疾病诊断不准确的；

　　（3）患者经系统康复治疗后病情与门诊慢病准入标准可能存在不一致的；

　　（4）需经医学专家现场审核的其它情况。

　　4.参保人员提交申办材料时应提前选定门诊就医购药的定点医疗机构，并在《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》上签字确认，且一年之内不得变更。

　　十一、 门诊慢性病支付标准

　　参保居民中的门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准300元以上的部分，一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付，乙类门诊慢性病按35%比例支付；二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按50%比例支付。慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用，其支付比例再提高10%。

　　甲类门诊慢性病的门诊支付待遇，二档缴费的不设年（或有效期）支付限额，一档缴费的按病种设年（或有效期）支付限额；乙类门诊慢性病的门诊支付待遇，设起付线并按缴费档次和病种，分别设不同的年（或有效期）支付限额。（门诊慢性病种及限额标准附后）

　　甲类门诊慢性病精神障碍疾病的待遇标准，不设起付线，一档缴费的按70%比例支付，年最高支付限额为10000元；二档缴费的按70%比例支付，无最高支付限额。

　　乙类门诊慢性病癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的待遇标准：参保居民不设门诊起付线，一档、二档缴费的均按70%比例支付、年最高支付限额为10000元。

　　乙类门诊慢性病血友病待遇标准：一档缴费的按50%比例支付、年最高支付限额为10000元；二档缴费的按65%比例支付、年最高支付限额为30000元。

　　十二、 普通门诊医疗保障

　　普通门诊统筹基金主要用于支付参保居民因多发病、常见病在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、门诊诊查费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。

　　参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付，实行限额管理。年最高支付限额一档缴费为200元，二档缴费为350元。

　　十三、居民"高血压、糖尿病"两病保障

　　（一）"两病"管理

　　"两病"患者的门诊保障管理标准以医学诊断标准为依据。符合"两病"准入标准的参保居民，需提供明确的一级及以上医院规范的门诊病历原件或有效住院病历复印件、相关检查检验报告单。在"两病"政策实施前已经医疗机构确诊的，可提供既往诊断明确的门诊病历原件或有效住院病历复印件及相关检查检验报告单进行申请。符合政策规定的"两病"患者提交有效资料后，由定点医疗机构为其办理建档、管理手续。

　　（二）待遇保障

　　一个自然年度内，参保居民在定点医疗机构门诊发生的符合

　　规定的药费按50%比例支付，不设起付标准。医保基金年最高支付限额为：高血压患者一档缴费的200 元、二档缴费的300 元，糖尿病患者一档缴费的300 元、二档缴费的400 元，同时患有上述两种疾病的患者一档缴费的400 元、二档缴费的500 元。

　　十四、 生育医疗保障

　　参保居民符合人口与计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。

　　十五、 未成年居民意外伤害门诊医疗保障

　　参保未成年居民（包括各类在校学生）因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。

　　十六、居民大病保险补偿保障

　　居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。保费由居民基本医疗保险基金统一支付，居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗保险年度发生的住院、门诊慢性病医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分，由居民大病保险按比例补偿。

　　起付标准为1.6万元，个人负担的合规医疗费用1.6万元以上（含1.6万元）、10万元以下的部分给予60%补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予65%的补偿；20万元以上（含20万元）、30万元以下的部分给予70%的补偿；30万元（含30万元）以上的部分给予75%的补偿。一个医疗年度内，大病保险最高支付限额为40万元。

　　对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人（未脱贫建档立卡贫困户中持有中华人民共和国残疾人证的一级、二级重度残疾人和三级智力残疾人、三级精神残疾人）等贫困人口（以下简称"贫困人口"），居民大病保险的起付标准由6000元降低至5000元，个人负担的合规医疗费用5000元以上（含5000元）、10万元以下的部分给予65%补偿；10万元以上（含10万元）、30万元以下的部分给予75%补偿；30万元以上（含30万元）部分给予85%补偿。取消贫困人口居民大病保险年最高支付限额。

　　居民大病保险对居民使用特药后发生的费用，实行单独补偿，起付标准为2万元，起付标准以上部分给予60%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险资金最高给予20万元的补偿。贫困人口使用大病保险特药不设起付线。

　　十七、烟台市域内住院就医保障

　　参保居民可以在烟台市医疗保障部门公布的市域内的居民基本医疗保险协议定点医疗机构住院就医，无需办理非参保地就医手续。在办理住院手续时，应出示居民身份证或社会保障卡，未成年人可持居民户口薄，办理医保登记手续。在联网结算的协议定点医疗机构均可实现即时结算，即在协议定点医疗机构就医结束后，只需支付个人负担的医疗费用。

　　十八、烟台市域外就医保障

　　（一）异地居住住院报销政策。参保居民按规定办理异地居住期间，发生符合政策规定的住院医疗费，根据就诊医院级别按参保地的住院报销政策审核结算，就诊医院未经辖区内行政主管部门核定医院级别的按参保地二级医院住院报销政策审核结算；发生符合政策规定的慢性病门诊医疗费，按照门诊报销政策审核结算。参保人员自办理异地居住就医登记备案手续之日起，6 个月内不得变更或注销。

　　（二）异地转诊或符合异地急诊住院报销政策。参保居民按规定办理异地转诊登记备案手续或经审核符合异地急诊的，发生符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担10%，剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算。

　　参保居民异地转诊有效期内，在备案的转入医院发生的因恶性肿瘤和白血病诊治产生的符合政策规定的门诊医疗费，个人首先负担10%，剩余部分按照门诊慢性病报销政策审核结算。

　　（三）符合全国联网结算政策要求，且在全国联网结算医院实行异地住院医疗费即时结算的，按照国家基本医疗保险联网结算政策要求执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地报销政策。

　　（四）参保居民未按规定办理异地居住登记备案手续或转诊登记备案手续的（急诊除外），在全国联网结算医院发生的符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担40%，剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算；在非全国联网结算医院发生的医疗费，居民基本医疗保险基金不予支付。

　　（五）参保居民按规定办理异地转诊登记备案的，有效期自登记备案之日起6个月，期满后需继续治疗的，应重新办理转诊登记备案手续。

　　异地转诊人员因病情需要，从转入医院再次转诊的，应由异地转入医院出具转诊意见；异地居住人员转外就医的，应由居住地县级行政区域以上区域内的最高等级医院或专科医院出具转诊意见。

　　（六）参保学生因病回原籍治疗，经学校批准确认，无需办理转诊手续。发生的符合政策规定的医疗费用，纳入居民医疗保险基金支付范围，按有关政策规定结算报销。

　　十九、 居民医疗保险年支付限额

　　参保居民一年最高可报销的额度为基本医疗保险年最高支付限额标准与大病保险年支付限额标准之和。2020 年度居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为18万元，二档缴费的为22 万元；居民大病保险最高支付限额为40 万元；特药实行单独补偿，最高给予20 万元的补偿。

　　二十、居民医保基金不予支付范围

　　（1）住院期间违规发生的门诊费用；

　　（2）未在规定的定点医疗机构发生的医疗费用；

　　（3）国家、省规定的其他情况。

　　注：以上内容如上级出台新的规定，以新规定为准。

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