自闭症儿童的康复案例

儿童自闭症又称儿童孤独症，是一种严重影响儿童成长的发展性障碍，主要症状表现为社会交往障碍、语言障碍、兴趣和行为异常，通常发生于3岁之前。
      自闭症儿童的身心特点
      1．社会化行为缺陷。对人情感淡漠，对事缺乏应有的反应。与亲人不亲，与同伴分离，不会建立友谊和伙伴关系。不参与游戏或不懂游戏规则。
      2．语言障碍。缺乏正常的有来有往的交流；常保持缄默，对语言的理解低下，常出现一些异常言语。
      3．兴趣狭窄，行为活动方式刻板、单调。
      4．感觉和动作障碍。不同程度表现出听觉、视觉、触觉、味觉、痛觉的敏感或迟钝。
      5．特殊依恋。对某些无生命的物体或有生命的动物表现出特殊兴趣，甚至产生依恋。
      6．智力障碍。80％以上的患儿表现出不同程度上的智力障碍。但部分患儿可表现出某方面较强的能力。
      一个自闭症儿童的初期训练
一、研究对象   
      小华(化名)男孩，独子，4岁，出生时顺产，体重正常。母亲孕期无疾病和用药史。父母亲均为公司职员，学历专科以上，健康状况良好，无遗传疾病史。家庭经济水平中等偏上。该儿童现上幼儿园小班，过敏性体质，经常生病，患有气喘性气管炎，白天由爷爷奶奶照顾或去幼儿园，晚上和爸爸妈妈在一起。小华1岁3个月能开口叫“baba”、“mama”，能发出很多声音，身体动作发展良好。两岁以后声音逐渐消失直至没有。由于无语言、表现异常，家人带他到处求诊。据上海儿童医院听觉诱发电位测试和头颅磁共振平扫检查，均未发现异常，但两岁半时的智力测试结果为弱智。儿童孤独症家长评定量表结果表明无明显孤独症表现，但孤独症行为评定量表得分高。

二、观察及访谈结果分析
      1．儿童行为观察
      通过观察发现该儿童喜欢独处，常常发呆或玩弄某个物体，不与他人玩耍，不参加他人的合作性游戏，几乎与他人没有任何交流，比如对家人的叫唤没有任何应声或回头的动作，即使对着他耳朵大声叫，也无任何反应。该儿童不喜欢拥抱，与亲人缺乏目光对视，父母离开时既没有目光挽留也没有任何动作反应，似乎没有对父母的正常依恋，面部表情很单调。若有需要，通常拉着父母亲的手到某一地方，但无法用手指指物。身体语言贫乏，较少运用点头或摇头表示同意或拒绝。兴趣狭窄，喜欢爬高，站在窗户上看外面的马路；喜欢在有弹性的表面如沙发、床上蹦跳直至疲惫；喜欢来回地奔跑。
      2．访谈结果
      与其家人的谈话了解到，小华的爷爷、爸妈都是高级知识分子，家人对其期望值很高，一直认为自家的孩子很聪明，平时对孩子的要求也很严格。若小华事情做得不够好，爷爷和爸爸会扳起脸，提高嗓门，批评孩子；奶奶性子急躁，常亲自动手代替完成。家人见小华对他人的言语无反应，平时不怎么对他讲话。据幼儿园老师介绍，小华虽然上的是全日制班，但在幼儿园待的时间不多，经常请病假，一个星期只有一两天会去幼儿园有时上午送去中午就接回家休息。小华在幼儿园里从不和其他小朋友一起做游戏，也不听老师的指令，自己想做什么就做什么。中午休息时也不肯睡觉，无法遵守幼儿园里的作息制度。老师反映，儿童的爷爷奶奶对他很宠爱，经常中午去幼儿园看他吃饭、午休，对幼儿园的工作不太满意，抱怨饭菜差、老师不给小孩盖被子，于是常常领着小华回家吃午饭、睡午觉。但他们很少参加幼儿园组织的亲子活动。老师让他们在家里进行的家庭游戏活动，也很少得到他们的配合和反馈。其他家长都在家长联系手册上将自己孩子在家里的表现写得很详细，但他们往往只写两个字“正常”，与老师之问的交流很少。

3．环境观察
      对小华家的入室访问发现，该儿童通常只能在客厅和杂物室里玩。家里的玩具非常少，只有两辆儿童车、几块积木和一张专供儿童蹦跳的旧弹簧床。小华在家里时，通常是爷爷看报纸、奶奶做饭、打扫卫生，而小华就在客厅和杂物室之问跑来跑去，或者在弹簧床上跳，累了就趴在窗户上往外看。晚上爷爷奶奶回自己家，小华则由爸妈照看。
      根据上述的观察和访淡结果，并结合DSM-IV诊断标准，我们认为小华在社会性语言发展存在明显障碍，且症状发生于3岁之前，具有明显的自闭症特征，而且在其发展过程中存在多方面的不良因素。首先，家长的期望与孩子目前发展水平存在巨大的落差。到目前为止，家长仍旧对小华有很高的期望，在向他人描述时将孩子的行为能力描述得很好，与实际情况差异很大，家长很不愿意承认孩子是自闭症患者；其次，家人对孩子的管教很严厉，限制很多。不准他爬高、把东西弄乱平时孩子做一点点错事，家长就会大声斥责或施予惩罚；再者，家人对孩子的教育方式不一致。爷爷、爸爸主张严格管教，妈妈较温和、希望顺其自然，奶奶则比较宠爱但缺乏耐心，为此爷爷奶奶与妈妈也经常发生争议，互相埋怨，家庭关系不太融洽，孩子的行为也更加无所适从，并对爸爸、爷爷感到害怕。另外，由于家人对小华失望的表现，也很少购买该年龄儿童常玩的玩具，认为他反正听不懂，所以也较少有语言交流。

三、自闭症儿童训练方案的设计
      根据上述情况分析，对小华的¨ll练方案主要包括生活环境的改变、目光接触洲练、指令听从训练、模仿能力训练、表达能力训练以及感觉统合训练。由于是初期阶段的训练，因此，目光接触训练、指令听从训练、模仿能力训练和表达能力训练基本是围绕着感觉统合训练的各项目进行的。预定时间为三个月，每周两次在训练室进行强化训练，每次一小时。家长在训练室观看，然后在家里对孩子进行训练。初期阶段的目标主要在于，改善儿童感觉统合的能力，延长儿童与他人的目光接触时间，提高对某一活动的注意力，训练儿童对指令的理解和简单动作的模仿，并进行简单要求的表达。
      1．生活环境的改变
      众多研究表明，家庭环境与儿童的个性、智力有很大的关系，本研究对象的生活环境明显有一些不利于儿童成长的因素，因此，我们建议家长要尽可能将自己的孩子当作一个正常的孩子，丰富家里的玩具，扩大孩子的活动场所，减少对孩子活动的限制，并让孩子有玩各种游戏的机会；家人的教育方式要一致，并降低对孩子不切实际的期望；要常常与孩子进行有意义的交流，每天尽可能读故事给孩子听，也能够与孩子一起游戏。总之要对孩子倾注更多的耐心和信心。
      2．目光接触训练
      目光接触是社会交流所必需的前提性技能，而白闭症儿童常常在此方面存在很特异性的表现，本研究案例也是如此。在目光接触训练中，目前常采用的方法是离散单元教法(Discrete Trials Teaching）。训练者给出一简短明确的指令让儿童做出一个单一性的动作，然后根据儿童的反应给予奖励或帮助。小华比较喜欢吃一些糖和饼干，也喜欢有些玩具，因此我们选择这些物品作为强化物。训练时，训练者与儿童面对面坐好，在l0秒的单元里，先叫儿童名字，然后马上说“看着我”，只要儿童刚刚看到训练者的眼睛就立即说“很好”，给予奖励。如果小华两次没有反应，则停顿5～10秒，再发指令。如果小华没有任何反应，则在说“看着我”的同时，举起强化物移到小华的眼睛前，待小华看到强化物，然后由训练者慢慢移动强化物到训练者的眼睛之前，如果小华的视线跟随强化物与训练者的视线保持接触就给予奖励。在小华能连续10次左右按指令看训练者后，慢慢地减少辅助。在进行感觉统合训练的任何一个新项目之前，先完成上述的目光接触训练，然后再清楚地发出下一活动的指令。在游戏活动的过程中也是如此。比如先喊孩子的名字，等孩子的视线与训练者接触之后，再提出一些问题，如“找一个球给我”或“这个球是什么颜色的?”

  3．指令听从训练
      指令听从训练主要是让自闭症儿童通过语言理解别人意念，建立自己与别人之间有关系的意识，从而促进与他人的沟通能力。在这一训练内容中，关键的一点是要让儿童意识到听从他人的指令行事是有一定益处的，能够获得满足自己要求或者欲望的东西。
      因此，我们的指令听从训练以目光接触训练为基础，每次通过糖果或有趣的玩具引起他的注意，然后给予具体指令。发出的指令要求做到简明易懂、不拖泥带水，比如“给我一个球”，指令发出后给他3～5秒的时间反应。在10个单元中有8次正确执行，说明他基本能接受此指令。此训练中注意教小华区别不同指令，将几个不同内容的指令随机轮换进行训练，直到他能按不同指令完成相应的不同动作。当小华有一定的接受指令能力后，指令逐渐复杂多样化，并在活动中随时发出。此训练的内容也是穿插在感觉统合训练的各项目中进行的。
      4．模仿能力的训练
      模仿就是有意识地仿效别人的行为，是早期儿童学习语言时所运用的最基本的手段。自闭症儿童要发展语言，必须具备一定的模仿能力。模仿能力的训练需要循序渐进，由简单模仿过渡到复杂模仿，其内容主要包括动作模仿、口型和发音的模仿。首先进行动作方面的模仿。先从简单的一步动作模仿开始训练，让小华模仿粗大动作如拍手、踏脚，模仿触摸身体部位如摸鼻子、指眼睛(有困难时可对着镜子模仿，使镜中的影像成为视觉提示)，这些模仿训练可在提高模仿能力的同时，帮助小华认识自己的身体部位。再模仿较细微的动作，如勾手指，锻炼小华的小肌肉能力和精细的观察能力。随着小华模仿能力的提高，训练小华模仿较复杂的动作，如配合声音有节奏的弹跳或连续的两个、三个动作模仿。当小华基本具备了身体大动作和嘴部动作模仿的能力，训练逐步过渡到口型和发音的模仿。训练者和儿童并排站在镜子前面，训练者稍微夸张地发出“a”的音让儿童进行模仿，在第一阶段中主要选择口型差别很大的汉语音“a”“o”“i”。为了避免枯燥，此项训练也设计了一些游戏活动，如让儿童模仿吹彩色纸片、吹倒积木、使用吸管在装水的杯子里吹气泡，吹燃烧的蜡烛等游戏进行呼吸练习；没计舔食游戏训练儿童舌头的灵活性。这些游戏既可达到活动发音器官的结果，又能使小华通过眼和耳的感觉，得到愉快的体验。
      5．表达能力训练
      社会缺陷是自闭症儿童的重要特征之一。很多自闭症儿童缺少对他人的良好反应，在非言语表达技巧方面存在严重缺陷，很难运用手势、面部表情表达自己的思想、有时为了表达某种目的和意愿而出现一些古怪的行为举止。对于严重的自闭症儿童，要发展社会能力、建立有效的沟通机制。首先要能选择合适的方式及时地表达自己的要求。事物的价值会因时因地地变化(我们有时会很想要某样东西，有时则无所谓)，当事物的价值相对强时，人们往往会以某种方法来要求得到它。根据这一理论基础，训练孩子表达要求，最佳的时机是他们需要某种东西而这种东西能用语言来表达时，因此洲练中要利用和设计激发性操作条件。小华经常突然哭闹或沉默、不理不睬，需要别人不断猜测和试探才能知道他是饿了、渴了、想上厕所还是其他原因。训练者可以抓住这些机会，以实物提示、动作示范等方式教给他正确的手势，当他以手势或近似的语音表达要求后随即满足他的愿望。同时，也可有意识地创造激发性操作的机会，如在小华面前呈现他爱吃的食物或他喜欢玩的玩具、做有趣的游戏时突然停下来等，让他产生表达的动机，训练者利用各种辅助手段启发小华提出自己的要求，其中最简单最常用的手段是直接问话：“你要什么?”“你要做什么?”
      6．感觉统合训练
      感觉统合理论认为，个体的运动、感觉与认知功能的发展，是与大脑成熟过程相一致的。个体如果感觉过程或统合过程异常，出现对刺激不敏感或过度敏感，视、触觉异常，前庭功能失调等现象，可能造成个体学习等方面的困难。对小华的观察发现，小华的身体平衡性较差，容易跌跤，不会走直线，对高度不敏感。因此对小华的感觉统合训练主要着重加强前庭功能、固有平衡和重力感方面。具体包括：滑滑板，让小华趴在滑板上，向前伸直手臂，自行或在训练者的帮助下完成下滑动作，可刺激他的内耳前庭，促进颈部和躯干的肌肉运动，改善眼、身体的协调能力；滚滚筒，让小华平躺在滚筒里，训练者协助做滚动动作，有助于促进前庭固有感觉、触觉、本体感觉和身体肌张力反应；走平衡木，让小华从平衡木的一端慢慢走到另一端，可张开手臂帮助平衡，训练开始时应给予动作辅助，以免他摔到地上，逐步撤销辅助；爬杠杆，帮助小华爬高度适中杠杆，坐在杠杆上停留片刻再下来，帮助他增强对高度的体验、重力感和动作协调能力；球池游戏，让小华跳入球池，将身体埋入球池中，接受球的挤压，在池中翻动身体、移动肢体，感受不同重心和身体运动时的感觉，可强化触觉功能、前庭功能和身体协凋能力，在球池中玩“躲猫猫”游戏，可训练想象能力。

四、训练进展情况及效果
      经过将近3个月的训练，小华在各方面取得了一些进步。
      l．目光接触
      目光训练的进展比较顺利。经过3个月的训练，小华的目光接触能力有了很大的发展，在他人叫唤或者别人要求的情况下能够与他人保持目光接触，时间一般为8～10秒，对陌生人或感到好奇的东西注视的时间更长。无论是训练者、家人或陌生人叫其名字，他大多数情况下都能顺着声音去看发声者。
      2．听从指令
      指令听从训练的进展也比较顺利。小华由最初的一点都不听从指令，到逐步能接受一些简单的指令如“过来”“爬上去”，三个月结束时能够80％听从由训练者发出的指令，且无需给予过多的辅助，指令内容也复杂得多，包括“扔一个球给我”“自己把鞋子脱掉”等。在家里情况也大有好转，能自己按照要求走到桌旁吃饭，自己穿衣穿鞋。
      3．模仿能力
      模仿能力的训练相对进展缓慢，特别是嘴部动作的模仿训练只部分完成了汉语语音“a”“o”的口型模仿。但小华能够按照节奏做动作，可模仿连续的3～4个动作，会玩简单的搭积木、踢球、串珠子等游戏。要求模仿发出自己的名字时能发出自己姓氏的音。模仿的动作能恰当运用，学会以摇手表示“再见”后，每次训练结束都会摇手同训练者再见。
      4．感觉统合能力
      感觉统合训练的项目进展基本顺利。但我们也发现该儿童特别恐惧某些内容比如球池。经过训练，小华的动作能力、手眼协调能力、平衡能力都得到了明显提高，走路比以前稳得多，不再经常跌跤；能够顺利地走直线，能平稳地从平衡木一端走向另一端；从不会滑滑板到能够趴着滑；能够不害怕地在球池中玩。而且，感觉统合训练从另外一个角度促进了个体的心理健康发展。训练中发现，小华一旦获得熟练活动的感觉，能够很好地控制自已的身体时，他的自信心和自我控制能力就得到增强，情绪由焦虑、恐惧变为愉快、开心。对这些活动也开始产生兴趣，当训练时间结束时仍然不肯停止。
      5．表达要求
      表达训练相对比较困难，但经过三个月的训练，在有需求时能够用声音引起大人的注意，拉着大人走到他要去的地方，并用手指想要的东西，有时会用手势表示自己的要求。在语音方面小华经常自主地发出一些声音，比如a、ou、yi、e、i、ua、xi、ji、do、na、di、de、du、po、pa、dai、wang、wo，不仅能单独发出还能连发，并有声调的变化，但这些声音大多数缺乏意义。有时小华也会出现有意义语音，别人叫他名字时会以“ai”应声，看着别人喊“a～yi”。这说明小华的表达能力有了很大的发展。

五、讨论
      由于导致自闭症的原因不太明确，自闭症儿童个体间的差异非常大，目前对于这类儿童的治疗和训练还没有一套统一的有效方法。本研究对一个自闭症儿童进行了综合性的干预，取得了一定的成效。根据小华训练的进展以及训练中所遇到的问题，我们认为，在自闭症儿童的训练中，需注意这样几个问题。
      第一，对自闭症儿童的训练要结合家庭干预。生态学系统理论，认为婴幼儿最大依赖于父母亲，其生存环境主要是家庭系统。虽然我们不能认为自闭症的父母都是“冷藏箱”式的父母，但是他们对孩子的期望、教育方式、家庭布置方面可能会因为孩子发育的异常而与正常儿童有很大的不同，也无法适应自闭症儿童的需要。而且，自闭症儿童生活中的大量时间是与家庭成员一起度过的，因此，对他们的干预一定要包含家庭的干预，即家庭要与专业工作者一起合作。在训练中我们也发现，家庭成员由于在养育过程中存在太多的困难。对儿童存在非常矛盾的心态，很难正确地认识孩子的能力水平。一方面，仍旧梦想自己的孩子能够跟其他孩子一样正常发展，因此对训练抱有很高的期望；另一方面，由于孩子所表现出的低能力使得孩子的生活范围非常狭窄、环境刺激缺乏丰富性，实际上也造成其生活环境与正常儿童所处环境的巨大差异。因此，在训练过程中，专业工作者要不断与父母保持沟通，鼓励他们的信心。
      第二，对自闭症儿童要进行全面、综合性的干预，尤其是自闭较严重、无语言的儿童。对于自闭症儿童的家长来说，通常所提出的训练目标是发展孩子的语言。但实际上，语言的发展需要一些前提性的技能，比如构音器官的功能完善、注意力的集中、社会性交往技能的发展。如用手指示和指令听从的能力。语言的发展要受到多个因素的影响，比如儿童的情绪、情感状态，如果孩子将过多的注意力集中在自己的情绪上，特别是不良的情绪上，语言的正常发展必然受到影响。另外，感觉信息的综合能力也是一个重要的影响因素。而自闭症儿童通常会在多个方面表现出严重的发展问题，语言问题只是这些问题最集中的反映，因此多方位或者全面的干预是必要的，而其他领域的干预通常会间接地对语言发展产生有益的影响。我们对小华的训练也遵循了这一原则，使得小华在社会、行为、情绪方面有了比较好的发展。
      第三，对自闭症儿童要进行密集性训练。目前研究者所报告的成功案例通常都是对自闭症儿童进行了深入、广泛的干预。这种深人、广泛的干预指的是每周超过40个小时的一对一的训练干预，几乎是一种全天候的干预。C．T．Ramey和S．L．Ramey等人分析了美国90多年来的早期干预研究资料，发现有效干预的原则之一是要有一定的强度，计划每天倜干预的次数、小时数，持续较长时间。对小华的训练也发现，如果小华隔一段时间(2—3周)没有参加训练，能力倒退的现象非常明显。由于经济上的限制，目前对小华的训练次数也仅是一周2次，有时还由于各种原因难以保证，但从干预的效果来说，增加训练次数的强化型训练更有利于儿童的发展。另外，对自闭症儿童要进行及早干预。越来越多的研究认为对自闭症儿童的干预越早越好，一些专家甚至指出，从治疗的角度出发，有些早期治疗不一定要等到诊断最后有定论，而应在初查结果显示出自闭症症状后马上开始。小华的症状虽发生于2岁，但到4岁才开始教育训练，如果在症状出现时就介入干预，效果将会更好。