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______________________________________________________________________________________________________________县中医医院封闭治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄科室
床号病历号疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要进行局部封闭治疗。封闭疗法是一种治疗疼痛疾病的方法，封闭疗法的基本操作方法是：将局麻药和激素类药物的混合液注射于患处，达到消炎、镇痛、松解粘连等目的。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下：局部封闭治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，甚至严重的过敏性休克而危及生命。
3．我理解此治疗可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）晕针，可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼花、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。
2）在治疗中，可能因患者的重要血管神经发生解剖学变异，在术中造成局部血肿、疼痛，肢体麻木功能障碍，损伤重要脏器，针刺胸部而发生气胸等。
3）可能出现感染的机率和风险增加，如：局部感染、皮肤组织坏死。
4）可能出现局部药物刺激的作用致组织及血管痉挛、栓塞及坏死，肌腱、跟腱等腱性组织变性、断裂。
5）可能出现“封闭治疗”后，疼痛不减轻，以及以后的2-3天，局部疼痛可能略有增加。6）可能出现局部皮肤变白，肌肉轻度萎缩等副作用。
7）可能出现向心性肥胖、体形改变、皮肤多毛、痤疮、骨质疏松及女性患者出现男性特征（长胡子等）；
8）可能使人体免疫力下降，伤口愈合速度减慢；可加重消化性溃疡，诱发高血压、精神病、股骨头坏死等；如患有严重的高血压、消化性溃疡、糖尿病、精神病等病人，封闭可能加重原有病情。
9）如果年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
10）可能有较小的机率出现过敏反应，或激素耐药、治疗效果不理想。
11）封闭治疗后3天内注意保持皮肤清洁，防止污染；不遵医嘱，可能影响治疗效果。
12）其他备注：精品资料

______________________________________________________________________________________________________________4．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。患者知情选择
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3．医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6．我已经向医师如实介绍病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的急险外，医疗方案实施中有可能出现其他急险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。患者签名签名日期年月日

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