建档立卡贫困人口疾病筛查登记表

姓 名

性 别

口男 口女

证件类型

口身份证 口残疾证

证件号

民族

出生日期

文化程度

医疗保障

联系电话

与户主关系

劳动技能

口普通劳动能力

口技能劳动能力

口丧失劳动能力

口无劳动能力

脱贫状态

口已脱贫

口未脱贫

口预脱贫

口返贫

电子健康档案

口有 口无

卡号____________

(注：选择“有”，需填写健康档案卡号)

贫困户属性

口一般贫困户

口低保户

口五保户

口低保户贫困户

口一般农户

口五保贫困户

计生类型

口独生子女户

口双女户

口计划生育特殊家庭

口其他

三个一批帮扶分类

无需救治则填写以下内容：

需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）

无需救治贫困人员状态:

1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合

4、健康

疾病代码

一级疾病名称

二级疾病名称

患病年月

救治种类

签约医生项

签约医生（姓名）： 单位： 县 乡 村 医院 联系电话：

注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择4649其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。

第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）

疾病名称

治疗日期

治疗机构名称

属地

医院级别

医院类别

保障政策

治疗方式

是否住院

治疗效果

医院类别

本次小记

自付

新农合

大病保险

医疗救助

临时救助

慈善救助

扶贫资金救助

政府兜底

其它

第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）

疾病名称

治疗日期

治疗机构名称

属地

医院级别

医院类别

保障政策

治疗方式

是否住院

治疗效果

医院类别

本次小记

自付

新农合

大病保险

医疗救助

临时救助

慈善救助

扶贫资金救助

政府兜底

其它

第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）

疾病名称

治疗日期

治疗机构名称

属地

医院级别

医院类别

保障政策

治疗方式

是否住院

治疗效果

医院类别

本次小记

自付

新农合

大病保险

医疗救助

临时救助

慈善救助

扶贫资金救助

政府兜底

其它

注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。

填报人（姓名）： 单位： 县 乡 村 联系电话：

序号

项目名称

选项内容

填报说明

13

医疗保障

1新农合（城乡居民医疗保险） 2大病保险

3商业保险 4医疗救助 5 临时救助 6慈善救助 7临时资金救助 8政府兜底 9其他 10无

若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。

16

计生类型

01独生子女户 02双女户

03计划生育特殊家庭 09其他

计划生育特殊家庭，一般指失独户或独生子女严重残疾家庭。

序号

项目名称

选项内容

填报说明

17

人员分类

无需救治

1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合

4、健康

18

需救治

一级疾病名称

24

联系电话

30

治疗机构类别

1 综合医院 2专科医院3 中医医院 4中西医结合医院

31

保障政策

1新农合（城乡居民医疗保险） 2大病保险

3商业保险 4医疗救助 5 临时救助 6慈善救助 7临时资金救助 8政府兜底 9其他 10无

必填项，若没有保障政策，可填9；若同时享有多种保障政策，可多选。

39

补充保险

46

填报人信息

填报人（姓名）

联系电话：11位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；

47

单位

县 乡 村

48

联系电话

45个重点病种一级代码、名称

45个重点病种二级代码、名称

疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表

即三个一批

一级代码

一级疾病名称

二级代码

二级疾病名称

大病集中救治

慢病签约服务

重病兜底保障

01

慢性阻塞性肺气肿

0101

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

02

尘肺

√

03

先天性心脏病

0301

儿童房间隔缺损（0-14岁）

√

0302

儿童室间隔缺损（0-14岁）

√

0303

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

√

0304

儿童完全性房室隔缺损

√

0305

儿童先天性动脉导管末闭

√

0306

房间隔缺损

√

0307

法洛四联症

√

0308

完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异常）

√

0309

完全性大动脉转位

04

急性心肌梗塞

0401

急性ST段抬高心肌梗死

√

0402

非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征

√

05

风湿性心脏病

0501

风湿性二尖瓣狭窄

√

06

心肌病

0601

肥厚性梗阻型心肌病

√

07

肝硬化

0701

肝硬化腹水

√

0702

肝硬化并发肝性脑病

√

0703

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血

√

0704

失代偿肝硬化

√

08

肾炎

0801

Goodpasture综合征

√

0802

急性间质性肾炎

√

0803

急性肾小球肾炎

√

0804

慢性肾炎综合征

√

0805

IgA肾病

√

0806

抗肾小球基底膜病

√

0807

新月体肾炎（急进性肾炎综合征）

√

09

肾病综合症

√

10

终末期肾病

1001

终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术

√

1002

终末期肾脏病常规血液透析治疗

√

11

脑血管病

1101

颈动脉狭窄--颈内动脉重度狭窄

√

1102

颈动脉狭窄--颈动脉狭窄

√

1103

大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期

√

1104

颈内动脉动脉瘤非急性期

√

1105

脑出血

√

1106

高血压脑出血

√

1107

急性脑梗死

√

1108

颅内静脉窦血栓形成

√

12

老年痴呆

√

13

帕金森病

√

14

糖尿病

1401

1型糖尿病（不伴急性并发症）

√

1402

2型糖尿病

√

1403

糖尿病视网膜病变

√

15

苯丙酮尿症

1501

儿童苯丙酮尿症(0-14周岁)

√

1502

其他

16

类风湿性关节炎

1601

严重类风湿关节炎

√

17

系统性红斑狼疮

√

18

关节病（髋、膝）

1801

股骨头坏死行全髋关节置换术

√

1802

髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节置换术

√

1803

股骨颈骨折行髋关节置换术

√

1804

髋关节骨关节炎（原发性或继发性）行全髋关节置换术

√

1805

重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术

√

1806

膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术

√

1807

膝关节骨关节炎行关节镜下清理术

√

19

强制性脊柱炎

√

20

白血病

2001

儿童急性淋巴细胞白血病（0-14岁）

√

2002

儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14岁）

√

2003

急性髓性白血病

√

2004

成人Ph+急性淋巴细胞白血病

√

2005

成人Ph-急性淋巴细胞白血病

√

2006

成人急性早幼粒细胞白血病

√

2007

慢性髓性白血病

√

2008

慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者

√

21

血友病

√

22

地中海贫血

2201

中间型地中海贫血

√

2202

重型ß-地中海贫血

√

23

老年性白内障

√

24

先天性唇腭裂

2401

唇裂

√

2402

腭裂

√

25

青光眼

2501

原发性开角型青光眼

√

2502

原发性闭角型青光眼

√

26

神经系统肿瘤

2601

三叉神经良性肿瘤

√

2602

大脑凸面脑膜瘤

√

2603

颅后窝脑膜瘤

√

2604

颅前窝底脑膜瘤

√

2605

垂体腺瘤

√

2606

颅骨良性肿瘤

√

2607

椎管内神经纤维瘤

√

27

食道癌

√

28

肺癌

2801

支气管肺癌

√

2802

原发性肺癌

√

2803

非小细胞肺癌术后辅助化疗

√

29

胃癌

√

30

肝癌

√

31

胰腺癌

√

32

结直肠癌

3201

结肠癌

√

3202

直肠癌

√

33

宫颈癌

√

34

卵巢癌

√

35

乳腺癌

√

36

甲状腺癌

3601

甲状腺癌

√

3602

分化型甲状腺癌

√

37

淋巴瘤

3701

非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤

√

3702

初治霍奇金淋巴瘤

√

38

膀胱癌

√

39

肾癌

√

40

重性精神病

4001

精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍

4002

严重心境(情感)障碍

4003

使用乙醇所致的精神和行为障碍

4004

双相情感障碍

4005

抑郁发作

41

肺结核病

4101

初治菌阳肺结核

√

4102

结核性胸膜炎

√

4103

复治肺结核

√

4104

耐多药肺结核

√

42

艾滋病

√

43

肝炎

√

44

包虫病

√

45

血吸虫病

4501

晚期血吸虫病腹水型

√

4502

晚期血吸虫病巨脾型

√

48个次重点病种一级代码、名称

48个重点病种二级代码、名称

疾病确诊表—救治种类（三个一批）

一级代码

一级疾病名称

二级代码

疾病名称细目

大病集中救治

慢病签约服务

重病兜底保障

4601

乙型脑炎

√

4602

重症败血症

√

4603

重型手足口病

√

4604

重症人感染禽流感

√

4605

重症出血热

√

4606

口腔和咽喉(除外鼻咽癌)

4607

鼻咽癌

√

4608

胆囊及胆管癌

4609

喉癌

√

4610

骨癌

√

4611

皮肤的黑色素瘤

√

4612

前列腺癌

√

4613

睾丸癌

√

4614

泌尿系统癌（除外肾癌）

461401

输尿管癌

√

461402

肾盂癌

√

461403

膀胱肿癌

√

4615

其它部位恶性肿瘤

461501

舌癌

√

461502

肾母细胞癌

√

461503

纵膈恶性畸胎瘤

√

461504

腹膜后神经母细胞瘤

√

461505

下咽癌

√

461506

肢体骨肉瘤

√

4616

再生障碍性贫血和慢性血细胞减少

461601

慢性血细胞减少

√

461602

再生障碍性贫血

√

4617

严重先天性及获得性溶血性贫血

√

4618

外周性大动脉炎

√

4619

进行性全身性硬皮病

√

4620

血红蛋白病

√

4621

出血性结直肠炎和克隆氏病

4622

严重甲亢

462201

原发性甲状腺机能亢进症

462202

Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)

4623

甲状腺功能减退症（粘液性水肿）

√

4624

严重神经肌肉疾病

462401

吉兰-巴雷综合征

√

462402

肌萎缩侧索硬化

√

462403

重症肌无力

√

4625

截瘫

√

4626

中枢神经系统炎性疾病

462601

病毒性脑炎

√

4627

重型癫痫

√

4628

视网膜脱离和断裂

462801

单纯性孔源性视网膜脱离

√

4629

新生血管性老年黄斑变性

√

4630

严重心律失常

463001

严重心律失常

√

463002

高度或三度房室传导阻滞

√

463003

心房颤动

√

463004

持续性室性心动过速

√

463005

心室颤动

√

463006

阵发性室上性心动过速

√

4631

严重心衰

√

4632

肺栓塞

√

4633

肺动脉高压

√

4634

重型老年慢性支气管炎

√

4635

重型哮喘

463501

支气管哮喘(非危重)

√

4636

急性胰腺炎

√

4637

脊椎关节强硬

√

4638

进行性结构性脊柱侧突（≥25度）

√

4639

重型骨髓炎

√

4640

重型子宫内膜异位

√

4641

重症女性生殖器脱垂

√

4642

危重孕产妇

464201

产后出血-阴道分娩因胎盘因素导致产后出血

√

464202

产后出血-宫缩乏力导致产后出血

√

464203

胎盘早剥

√

464204

产褥感染

√

464205

前置胎盘(不伴出血)分娩

√

464206

妊娠期特发性急性脂肪肝

√

464207

妊娠合并心脏病

√

464208

妊娠期高血压疾病

√

4643

新生儿重症监护（败血症、呼吸窘迫综合征）

464301

新生儿败血症

√

464302

新生儿呼吸窘迫综合征

√

4644

先天性闭锁（食管、十二指肠、肛门闭锁等）

464401

食管闭锁

√

464402

肠闭锁

√

464403

肛门闭锁

√

464404

胆道闭锁

√

4645

四氢生物蝶呤 (BH4)缺乏症

√

4646

尿道下裂

√

4647

多部位骨折

√

4648

颅内损伤

464801

急性创伤性硬脑膜下水肿

√

464802

脑挫裂伤

√

464803

慢性硬脑膜下水肿

√

464804

创伤性闭合性硬膜外血肿

√