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日常生活能力评定表
时间：2018-07-02 07:00:14 下载该word文档
科室： 病区： 姓名： 床号： 住院号： 入院日期：
日常活动项目 | 正常分值 | 入院评分 | 第一阶段评分 | 第二阶段评分 | 出院评分 |
1、进餐：指用合适的餐具将食物由容器送到口中 | 10 | ||||
2、洗澡 | 5 | ||||
3、修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头） | 5 | ||||
4、穿衣（穿脱衣服、鞋袜、系鞋带、扣子、拉拉链） | 10 | ||||
5、可控制大便 | 10 | ||||
6、可控制小便 | 10 | ||||
7、如厕（擦净、整理衣裤、冲水） | 10 | ||||
8、床椅移转 | 15 | ||||
9、平地行走45米 | 15 | ||||
10、上下楼梯 | 10 | ||||
合计 | 100 | ||||
评分结果可分为4个等级阶段：
0级=生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需要他人帮助；
Ⅰ级=轻度功能障碍：99-61分，能独立完成部分日常活动，但需要一定帮助；
Ⅱ=中度功能障碍；61-41分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；
Ⅲ级=重度功能障碍；≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料；
评估结果：
入院ADL分值______分，属于______级；出院ADL分值______分，属于______级。
评估人： 评估小组组长：
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