单 位 名 称

xx市医疗保险管理服务局

法定代表人

《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

xx市医疗保险管理服务局

宗旨和

业务范围

贯彻执行中央、省和市有关医疗保障工作的方针、政策和法律法规、规章；参与拟订医疗保障地方性法规、规章草案和政策文件。负责医疗保障基金预、决算的编制、管理、支付和稽核工作；负责基本医疗保险市级风险调剂金的管理工作。负责医疗保险个人账户管理、参保人员关系转移接续及依法管理参保人员个人权益记录工作。负责城乡居民基本医疗保险统筹基金的征收及相关参保人员的健康体检工作。负责基本医疗保险的就医管理、医疗费用的审核结算工作。负责其他统筹地区参保人员在本市就医医疗费用异地结报和就医管理服务工作。负责医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称"两定"机构）的定点资格管理、服务协议管理和监督检查工作。负责依法稽查各类违反基本医疗保障制度的行为。负责筹集和管理医疗困难救助资金。承担生育保险医疗费用的审核清算工作。负责离休干部、子女统筹、保健干部、劳模、六级及以上残疾军人、改制事业单位人员和各类托管（移交）人员等医疗保障管理工作。负责医疗保险政策宣传和业务培训工作；负责区、县（市）医疗保险经办机构的业务指导工作。

住所

xx省xx市上城区中河中路248号

法定代表人

谢道溥

开办资金

226.0万元

经费来源

财政补助

举办单位

xx市人力资源和社会保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

226.0

326.0

网上名称

xx市人力资源和社会保障局网

从业人数

xx1

对《条例》和实施细

则有关变更登记规定的执行情况

我单位今年以来登记事项未发生变化。

开

展

业

务

活

动

情

况

2xx5年度在市人力社保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动，现将履职情况公示如下：

一、工作完成情况

（一）配合做好政策调整及完善经办流程

一是加快推进市区社保一体化工作。坚持民生导向、重点突破，以医保互认为切入点，推进萧山、余杭、富阳区与主城区医疗保障一体化建设工作。截至目前，主城区与萧山、余杭两区互认互通的定点医疗机构共有939家，按期完成全年的绩效考核目标任务。

二是落实大江东融入主城区的医保经办工作。顺利完成大江东用人单位和职工的医保关系转移和城乡居民医保的参保缴费工作，做好大江东医保经办机构权限管理，多次过江开展宣传培训，指导其梳理相关业务的经办流程，派员常驻协助业务工作的经办。

三是稳步推进医养护一体化的实施工作。落实签约人员的个人签约信息确认、医保优惠待遇享受、双向转诊费用结算、医疗护理需求评估等工作，做好一体化签约服务上线后的后续政策解释及疑难问题处理等。

四是拓展医保便民服务平台。落实短信推送医保结算信息的系统开发和内容编写，实现短信推送，并通过网站、微博等平台做好宣传；做好“医保xx3”手机app需求调研工作，完成程序开发、界面设计和上线实施工作；配合做好医保微信平台的开发工作。

五是完成处方外配信息化管理工作。

（二）做好主城区特殊药品大病保险工作

积极贯彻落实《xx省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等xx种药品纳入大病保险支付范围的通知》的要求，协助制定《xx市人民政府办公厅关于完善xx市大病医疗保障制度有关问题的通知》和《关于开展主城区特殊药品大病保险工作的通知》，牵头拟订特殊药品大病保险经办工作规范和业务流程，配合完成该项业务上线前的程序测试和验收工作。9月xx日起，大病保险经办服务工作顺利开展。

开

展

业

务

活

动

情

况

（三）加强“两定”机构的监管力度

一是继续推进总额预算付费制度的实施工作。根据结算办法联席会议的要求，完成2xx4年度总额预算及城乡居民普通门诊定点费用清算，下达2xx5年度预算指标。自2xx5年1月1日起，将市本级定点零售药店纳入总额预算管理。

二是组织开展2xx4年度市本级729家两定机构检查考核工作，并对考核结果为合格、基本合格和不合格的两定机构进行了发文通报。

三是加强两定机构的协议管理。截至xx月底，共举办业务考试4期，总计有280家医疗机构和零售药店参加了医保业务考试，完成了80家新增定点医疗机构和95家新增定点零售药店的医保服务协议签订工作。

四是进一步加强监管工作力度，规范两定机构的服务行为，开展两定机构审计工作。

二、取得的主要社会效益

（一）参保情况

截至xx月底，全市各险种参保人员共计870.71万人（不含参加省级医保人数），比去年末增加30.50万人，综合参保率为99.xx%。

（二）做好少儿医保参（续）保及城乡居民健康体检工作

一是完成少儿医保相关程序的梳理与调整，确保2xx5～2xx6年度少儿医保参（续）保工作平稳开展。截至xx月底，共有40.77万少儿办理了2xx5～2xx6年度参（续）保手续，并同时确定了体检承检医院及体检时间。

二是为保证2xx5年度城乡居民健康体检工作的顺利实施，及时拟定健康体检工作通知下发至各健康体检承检医院。2xx5年起对于20岁以上妇女增加乳腺B超检查项目，对于20～65岁已婚妇女增加了宫颈刮片检查项目。截至xx月底，共有9.5万人参加了本次健康体检。

三是协助大江东按时完成参（续）保工作，实地指导大江东参保人员健康体检工作。

（三）指导受理中心和各城区及时办结各类窗口业务

一是截至xx月底，基本医疗保险证历本累计换发59.76万人次；规定病种、单病种门诊专用病历累计办理xx9xx人次；公费离休和子女统筹累计换证、退证、信息变更xx8xx人次；特药、

开

展

业

务

活

动

情

况

特治等各类登记备案累计74827人次；外地医保就医确认3451人次；退休待遇审核xxxx6人。

二是截至xx月底，办理医疗保险关系转入2.6万人次，接收个人账户转入3945.9万元；办理医疗保险关系转出3.8万人次，转出个人账户结余资金4496万元，出具参保（合）凭证8.3万份，受理医保异地转入联系函2.87万份。

三是截至xx月底，共结算门诊医疗费报销业务33.xx万人次；住院及规定病种医疗费报销业务3.66万人次。

三、存在的主要问题

（一）经办力量需要进一步加强。

（二）经办服务需要进一步规范。

（三）两定单位医保服务行为需要进一步监管。

四、下一步工作安排

2xx6年，我们将进一步完善医保制度建设，加强基金监管和两定单位的管理，在做好日常经办服务业务的基础上，重点做好以下几个方面：

（一）抓好年度重点工作的落实。一是积极推进萧山、余杭、富阳区与主城区社会保障一体化建设，加强定点医疗机构互认后的监督管理，并协助开展对经办管理体制一体化的调研。二是做好医养护一体化的后续政策实施工作。

（二）进一步推动服务延伸，规范经办服务。一是推动各城区健全和完善区级医保服务大厅，拓展医保经办服务网点，全面推进区一级医保经办服务能力建设。二是结合政策的调整以及窗口服务的延伸，修订业务经办操作规范及经办指南，不断完善和固化窗口经办标准，优化业务流程，提升医保经办窗口的服务能力。三是结合经办服务的延伸，完善业务档案管理制度，加强各城区和受理中心经办窗口的业务档案管理工作，为参保人员办事、查询提供便利。

（三）加强对两定单位医保服务行为的监管。一是强化对两定机构的监管，完善支付制度改革，进一步加强源头防范和长效管理，有重点的开展医保专项检查。二是继续推行“阳光医保”智能审核，完善审核规则，优化稽查审核机制。三是完善医疗费用实时结算和实时监管，全面推进事前提醒、事中结算、事后审核、全程监管的医保监管新模式。四是完善两定单位管理机制，创新协议管理方式方法。

相关资质

认可或执

业许可证

明文件及

有效期

无

绩效和

受奖惩及

诉讼投诉

情况

1、受奖惩情况：（1）2xx5年7月被xx市人力资源和社会保障局评为2xx4-2xx5先进基层党组织；（2）2xx5年xx月被xx市总工会授予先进职工之家称号。

2、涉及诉讼情况：2xx5年xx月27日因医保参保缴费纠纷被杨某某起诉至上城区人民法院，法院裁定驳回原告杨某某的起诉。

3、社会投诉情况：无。

接受捐赠

资助及其

使用情况

无