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建档立卡贫困户调查登记表

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建水县建档立卡贫困户调查登记表（
农户编号：（）
2017年6月）（现有贫困户版）
调查核定时间：2017年7月日

基本信息
家庭住址：云南省红河州建水县户主联系电话：识别标准：国家标准序号

乡（镇）
开户银行（选填）：建水县农村信用联社
村自然村
银行账号（选填）：
号建档立卡时间：年月
贫困户属性（单选）：□一般贫困户 □低保贫困户□五保贫困户
姓名
性别

是否军烈属：□是□否
文化
健康
劳动力
是否现役军人
状况

新增原因
证件类型证件号码
与户主关系

民族
政治面貌

是否享受低保

是否参加新农合（大病）保险
是/否

社保卡号（或医保证号）
1

户主

千口 FFF 程度
类型

2 3 4 5 6

7

8 9
10

患病成员详细信息（大病、长期慢性病）
序号

患病成员姓名

所患病种确诊时间

确诊机构
月

1
家庭成员信息

年年

2 3
在校生详细信息
序号

月

年月
在校生姓名

所在学校名称入学时间

年级
月

1

年年

2 3

月

年
上年（2016年）务工所在地
月
序号

务工人员姓名

所在省

所在市

所在县

所在乡务工时间

务工企业名称或务工内容

手机号码
1

个月

2

个月

3

个月
截止目前当年（2017年）务工情况
序号

务工人员姓名

所在省

所在市

所在县

所在乡务工时间

务工企业名称或务工内容

手机号码
1

个月

2

个月

3
致贫原因
主要致贫原因（单选）其他致贫原因（最多选两项）
收入情况
工资性收入：财产性收入：
耕地面积：牧草地面积：与村主干路距离：
元元
计划生育金：五保金：亩林地面积：
亩
个月
□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
元元
退休金：其他转移性收入：
亩
元元
生产经营性收入：转移性收入：
亩
元低保金：元养老保险金：
元元
生态补偿金：生产经营性支出：住房：
川危房级别：
元元级
亩水田有效灌溉面积：亩
水面面积：公里种植业情况
亩退耕还林面积：林果面积：
饮水情况：□困难 □不困难；□安全 □不安全
生活用电：□已通 □未通生产用电：□已通 □未通
是否加入农民专业合作社：□参加□未参加
养殖业情况
卫生厕所：□有 □无主要燃料类型：□柴草 □干畜粪 □煤炭□清洁能源□其他机动车:□有□无（若有，则机动车类型

入户路类型：□泥土 □砂石□水泥□沥青，购买价格

万元）
房屋出租情况
单价元/头、只等元/头、只等元/头、只等
收入

生产生活条件

种植品种种植面积
亩亩
亩产
公斤公斤公斤
单价元/公斤元/公斤元/公斤
收入

养殖品种元

养殖数量
头、只等头、只等
出栏数量
头、只等头、只等
出租面积元

出租周期
月月月
出租金额元/ 月元/ 月元/ 月
收入（元）
元元元
元

元

亩

元
土地流转面积
亩亩
姓名
帮扶

土〔流转情况地
流转时间流转金额
年年
元/年.亩元/年.亩
收入
元元
帮扶开始时间
年
林地流转面积
亩亩
帮扶结束时间

头、只等头、只等
林彳流转情况地
流转时间流转金额
年年
技术特长

元
其他生产经
收入
元
营营活动
元/年.亩元/年.亩行政级别

所在单位名称（省-州-县-乡**）性别

元（简述）
政治面貌 …学历

其他生产经营活动总收入：证件号码

元/年
联系手机号
人
是否搬迁户（单选）：□是
易地搬讦识别不精准
安置地（单选）：
□否
年
□自然村（村民小组）整体搬迁 □县外安置
□建档立卡贫困户个别搬迁
安置方式（单选）：□集中安置 □搬迁后找不到工作
□分散安置
□其他
搬迁方式（单选）： □行政区整体搬迁 □乡镇安置
□村内安置
□其他
姓名

□县城安置 □村外安置搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金 □搬迁后生活没着落
搬迁后的帮扶措施（可多选）： □产业 □就业
户主直系亲属中在国家机关、事业单位、村三委、社会团彳
政本等由财
统发工资（不含临时招聘和公益性岗位等工资较低且不稳定不含壬的、通过“三评四定”认可的家庭真实贫困村民小组长）服役（不含;在部队义务兵）；在国有企业工作3年以上收入较稳定户主直系亲属中拥有购买价格在 3万元以上机动车的
与户主关系

工作单位及职务月工资
元
参加工作时间
年月年月
购买时间
早于建档立卡时间的剔除，晚
于建

兰的

元
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
档立卡时间的
年内脱

问

万元万元
年月年月
贫。
题

户王直糸亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的

房屋所有人姓名

与户主关系

房屋坐落地

房屋产权证号码建、购价格
万元万元
建造购买时间
早于建档
立卡年月时间
的剔除，晚
年月
注册日期
年月
雇佣人数
个人
于建档立卡时间的
年内脱贫。
（若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现的，以是否达
到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的

注册人姓名

与户主关系

注册名称

注册号注册资金
万元
以土地和各类生产资料以及产业扶持资金、小额贷款入股从事相
关经营活
雇主姓名

与户主关系

从事的生产经营活动
识别不
动；雇佣人员或承包土地从事生产经营的种、养殖大户；从事各类工程承包、发包等盈利性活动（若是通过产业扶贫的方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）
家庭生活条件明显富裕的〔如建有钢筋混凝土结构住房；超生活
必需进行住
入股人姓名

与户主关系

入股经营单位名称

入股形式入股金额
万元
入股日期年月
具体情况说明：
精
房装修；自购大件家电且齐全（中高档液晶电视、冰箱、洗衣机、手机及安装空调、配备电脑）；佩戴金银首饰等〕
具体情况说明：
准人尸分离，全冢一年以上不在县域内生产生活的；为获取某种利益或达到某种目的将户口迁入村组的空挂户
问
为享受扶贫支持故意分户、并户，不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
题
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况，隐瞒家庭真实生产生活条件，故意转移家庭财产的
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的（嫁出、上门女婿（出）、其他识别不精准的非本户家庭成员）

人员姓名

与户主关人员属性

身份证号码
□死亡 □服刑 □失踪人员 □嫁出□上门女婿（出）□非本户家庭成员

□死亡 □服刑 □失踪人员 □嫁出□上门女婿（出）□非本户家庭成员

户主签字（按手印）

若户主不在：则其他成员签字（按手印）

□死亡 □服刑 □失踪人员 □嫁出□上门女婿（出）□非本户家庭成员
若农户全家不在县域内：则实地走访后，通过电话形式访谈农户，由第三方证明人签字（按手印）
电话访谈家庭成员姓名：第三方证明人身份说明：
联系电话：

调查登记人签字
村民小组长签字村第一书记签字（驻村扶贫工作队队长）村党总支书记签字（盖公章）村委会主任签字（盖公章）村监委会主任签字贫困人口精准管理工作组组长签字
时间:2017年7