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制表单位国家食品药品监督管理局

时间：2023-01-19 14:27:31 下载该word文档

附表1
制表单位：国家食品药品监督管理局
药品不良反应 / 事件报告表

新的□ 严重□一般□ 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□ 编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

单位名称：部门：电话：报告日期：年月日患者姓名性别：男□女出生日期：年月日民族体重联系方式
(kg □
家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 既往药品不良反应/事件情况：有□ 无□ 不详□ 不良反应/事件不良反应/事件发生时间：名称：年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：

病历号/门诊号（企业填写医院名称）
商品名称怀疑药品

通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）

生产厂家

批号

用法用量用药起止时间

用药原因
并用药品

不良反应/事件的结果：治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现：死亡□ 直接死因：死亡时间：年月日原患疾病：
对原患疾病的影响：不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现：导致死亡□ 国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有□ 无□ 不详□