甘肃省贫困家庭学生帮扶信息表（学生用表）市（州）： 县（区）： 乡镇： 村： 户主姓名： 电话： 户主身份证号： 填表时间： 年 月 日姓名 白生江 曾用名 照 片性别 男 出生年月 民族 汉政治面貌是否上学 是否 健康状况 所在学校 年级及班级身份证号学 籍 号 家与学校距离 上学交通路况良 好 较 差 未上学的原因 （在“是否上学”栏选“否”后填写） 近三年内已受到的教育资助资助项目名称资助内容资助时间 当前 在受教育方面存在的困难及需求（依据贫困家庭家长和学生意见填写） 教育部门下一步帮扶对策（县级教育部门填写）注：1.本表每学期填一份，经家长和教育部门双方确认无异议后在县级教育局存档。 2.本表填表对象为贫困家庭正在接受各级各类教育的在校学生，以及未接受学 前教育、义务教育和高中阶段教育（普通高中或中等职业学校）的适龄学生。户主签字： 县级教育部门盖章： 帮扶责任人：