医疗管理工作制度

门诊工作制度

1. 院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科负责人管理下开 展工作。

2. 各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。

3. 门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼 貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊， 使门诊成为医院文明窗口。

4. 门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历， 治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科 学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。

5. 对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者， 应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。

6. 门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真

履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。

7. 门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、 治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是 换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。

8. 门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及 病员情况，有计划的收容病员住院治疗。

9. 加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交

叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。

10. 门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创

造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。

肠道门诊工作制度

1. 严格按照《传染病防治法》和县疾控中心相关文件精神和要

求开展肠道门诊工作，做好医疗、护理、环境卫生等各项消毒、登记 工作。

2. 实行首诊负责制，要求做到“逢泻必镜检”、“逢疑必菌检”， 做好大便培养液的采集，不遗漏一个肠道传染病人，及时诊断，及时 治疗，防止肠道传染病在校内传播、流行。

3. 检验室要按规定详细登记检验结果，怀疑重大传染病（如霍 乱）时，要及时与送检医生沟通，以明确诊断。

4. 门诊医生采集样本后通知防保科，防保科负责大便培养液的 管理工作。

5. 详细登记肠道门诊日志和传染病登记本，正确、及时填写传

染病报告卡并报卡到防保科（凡镜检报告有红、白细胞均须报卡） ,

由网络直报员在规定时限内上报市 CDC

6 .门诊过程中如发现一段时间内腹泻病人突然增多或出现重大 异常情况（如发现霍乱、多人食物中毒者），要及时向防保科或院部 反映，以便及早采取措施，防止事态扩大。

7.严格执行交接班制度，做好患者病情和治疗情况的交接并记

录，实行首诊负责制，防止延误患者病情等医疗纠纷的发生。

首诊负责制度

1. 首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为病员服 务的思想，在工作中要始终突出一个“急”字。工作作风要严谨，对 病员要认真负责，主动热情，把好医疗质量关，做好急诊抢救工作。

2. 急诊病员就诊，首诊医生要争分夺秒，立即采取急救措施， 并在病历上记录就诊时间和用药品名及用量，危急病人要迅速送抢救 室，组织人员进行抢救。

3. 首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对病情复杂、科室 间的“临界病员”，首诊科室接诊后，应详细检查，处理有困难时， 可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行 抢救。任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生的不良后果应 负主要责任。

4. 病员如需留置观察，要建立观察病历，对危重病人不能留观 的而自己或家属要求留置观察的，病人或家属必需签字，如出现意外 后果自负，医师要及时开出医嘱，通知护士执行。观察期间，医护人 员要定时巡视病员，记好病程记录，对疑难病要及时请上级医师或其 他科室医师协助诊治。

5. 首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完 整、重点突出、字迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对病员诊断 和治疗意见。

6. 严格交接班制度，医护人员要坚持床边交接班，做好交接班 记录。

病历书写制度

1. 病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确， 字迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，要签全名。

2. 病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和手术分类名

称填写。

3. 门诊病历的书写要求：

(1) 要简明扼要。要做到“五有一签名”，即主诉、病史、检查、 诊断或印象诊断、处理、签全名。

(2) 复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，

体检可有所侧重，对上次的阳性体征应重复检查，并注意新的体征， 补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不同病种的 复诊病员，书写要求同初诊。

(3) 每次诊查，均应填写日期。急诊病历注明时间，法定传染 病应注明疫情报告情况。

(4) 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历 上填写清楚。

(5) 被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理 意见并签名。

(6) 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并

在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

(7) 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4. 住院病历的书写要求

(1) 新入院的病员须填写入院记录。内容包括姓名、性别、年 龄、婚姻、民族、职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈 述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史、女病员月经史、

生育史、家庭史，以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意 见等，书写医师签全名。

（2） 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时内 完成。急诊危重病人应立即检查填写。

（3） 再入院病员，应写再入院记录。

5. 病程记录 首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年龄、 促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊 断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。 应包括以下内容：病情变化；本科及他科会诊医生的病情分析；诊疗 意见；特殊检查结果及其判断；诊疗操作的经过情况；特殊治疗的效 果及其反应；重要医嘱的更改及其理由；家属及有关人员的反映；修 正诊断的理由；术前准备、讨论、手术记录，麻醉记录，术后总结等 均应详细地填入病程记录内，或另附手术记录单。住院时间较长的病 人，应定期（一周）作阶段小结。一般应每2~3天记录一次，危重病员 和病情骤然恶化的应随时记录。

6. 转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转 诊记录，科主任审查签名。

7. 各种检查报告单应按顺序，标准粘贴，保持整洁。

8. 出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录包括入院日期， 出院日期，住院天数，入院诊断，住院经过，出院时情况、诊断、出 院医嘱。死亡记录主要包括病历摘要、抢救经过、死亡时间、死亡原 因、最后诊断。由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡病历讨论

应作详细记录

医嘱制度

1. 医嘱一般在上班后2小时内开始（急、重病情例外）要求层次 分明，内容清楚，书写规整。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。 确须更改或撤销时，应用红笔填“取消”或“作废”字样并签名。临 时、特别医嘱应向护士交待清楚。执行医嘱应遵循“按时、准确、先

急后缓”的原则。书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2. 医生写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后 方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护 士需复诵一遍，经医生查对无错时方可执行，医生要及时补记医嘱。 每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组 织总查对一次。转抄、整理医嘱后需经另一人查对方可执行。

4. 手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录 单和各项执行单上。

5. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本 上注明。

6. 医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救 危重病人的紧急情况下，医师因故不在，护士可针对病情临时给予必 要处理，但应做好记录并及时向值班医师报告。

7. 经治医师的医嘱本完结后，应封存由护办室保管备查，其保 存期不得少于一年。

处方制度

1 .临床医师、医士享有全部常用药品处方权。

2. 有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度” 的规定办理。

3. 药剂科不得擅自修改处方。如处方有错误应通知医师更改。 凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。

4. 严格执行我市医保中心的处方协定，一般处方以三日量为限， 对于慢性病及特殊情况可适当延长， 反对贵重药品的滥用。三日内重 复开出大处方，药房有权监督、拒绝配发。

5. 处方当日有效，超过期限须经医师更改日期。医师不得为本 人开处方。

6. 处方内容应包括：姓名、性别、年龄、医保卡号、年、月、

日、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师签名；配方人签 名并计价。

7. 处方一般用钢笔填写、字迹清楚，不得涂改，如有涂改，医 师必须在涂改处签字。一般用中文，禁用非规范的英文缩写。

8. 药品及药剂名称，使用剂量应以中国药典及卫生部颁发的药 品标准为准，如医疗需要超过剂量，医师需在剂量处重加签字，方可 调配。

9. 处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写，药物用量单位以克

(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、国际单位(IU)计算。片剂、丸剂、胶囊 剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。

10. 一般处方保存二年，到期登记后由院长批准销毁，不得作废 纸卖出。

11. 药剂人员有权监督医生科学用药、合理用药。违反规定乱开 处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院 领导调查处理。

12. 外院返回处方，医生根据病情有权进行更换；确需应用的外 购处方须经科主任审批。

查房制度

1. 对住院病人要固定医师负责，实行住院医师、主治医师、畐U 主任医师（或科主任）三级查房制度。上级医师查房，下级医师必须参 加。住院医师对所管病人每日查房不少于二次。对危重病员，应随时 视察病情变化，及时处理，必须时请上级医师检查处理。

2 .查房前有关人员要做好准备工作，如病历、 X线片、各项检

查报告及所需用的检查器材等。查房时应自上而下逐级严格要求，认 真负责。经治医师应向上级医师报告简要病历、病情变化，对新病员 要详细报告并提出诊疗意见和需要解决的问题。 上级医师可根据情况, 做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。经治医师应认真做 好查房记录，并根据查房意见及时调整诊疗方案。

3. 院领导及职能科室负责人，应有计划、有目的的定期参加各 种查房，检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题并及时解决。

4. 护士长可组织护士每周大查房一次，主要检查护理质量，研 究解决疑难问题，并结合实际教学。

值班、交接班制度

1. 节假日等非办公时间，须设有值班医护人员，由各科室统一 安排执行，

2. 值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3 .各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班 薄，并做好交接班工作。值班医师对重危病员应用好病程记录和医疗 措施记录，并扼要记入值班日记。

4 .值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理， 对急诊入院病员及时检查，填写病历，给予必要的医疗处理。

5. 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 涉及他科疾病，应随时观察，必要时邀请有关科室医师会诊。

6. 值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开。护理人员邀请时应 立即前往视诊。因公确需暂时离开时，必须向值班护士说明去向和联 络方式。

7. 每日上午值班医师将病员情况向经治医师报告，并向经治医 师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

8. 值班医师原则上按排班后休息，如因抢救病员工作需要未得 到休息时，应根据情况适当补休。

会诊制度

1. 会诊范围

(1) 疑难病人经反复检查难以确诊者。

(2) 所有危重病人

(3) 对治疗反应不佳的病人。

(4) 出现异常或严重并发症的病人。

(5) 发生交叉感染的病人。

(6) 有医疗纠纷的病人。

(7) 其他。

2. 院内会诊：由经治医生提出，科主任同意并确定会诊时间，

由科主任主持并邀请有关人员参加。

3. 院外会诊：凡本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，经 分管院长同意，并与有关医院联系，确定会诊时间，会诊由科主任主 持，院长或分管院长参加。

4. 院内、院外的集体会诊，经治医师必须做好会诊前的准备。 会诊时详细介绍病历和检查情况，同时做好会诊记录。参加会诊的医 师要详细检查，发扬学术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小 结，并认真组织实施。

病例讨论制度

1. 出院病例讨论：结合质量管理，各科每月举行一次病例讨论 会，作为出院病历归档的最后审查：

(1) 记录内容有无错误或遗漏；

(2) 是否按顺序排列；

(3) 确定出院和治疗结果；

(4) 是否存在问题，取得哪些经验和教训。

一般死亡病例，可与其他病例一起讨论。但意外死亡病例，不论 有无医疗事故，均应单独讨论。

2. 疑难病例讨论：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持， 有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3. 术前病例讨论：对新开展的手术，必须进行术前讨论。由科 主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人 员参加。订出手术、麻醉方案，术前发现问题、术后观察事项、护理 要求等讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。

4. 死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在死亡之后一周内召开。 特殊病例应及时讨论。非正常死亡之病例可邀请业务院长参加。

5 .临床病例讨论：科室可选择在院或已出院 (或死亡)病例，举 行定期或不定期病例讨论会，从中吸取经验、教训。有价值病例，可 几科联合举办或提交院组织全院性讨论会，以达到共同提高业务水平 之目的。

查对制度

1. 临床科室(医师部分)

开医嘱、处方、各种检查或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、 床号、住院号、药物剂量、使用方法等。

2 .检验科

(1) 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(2) 收集标本时，查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。

(3) 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否对应。

(4) 检验后，查对目的、结果。

(5) 发报告时，查对科别、姓名。

3. 理疗、针灸科

(1) 各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、 皮肤。

(2) 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

(3) 高频治疗时，查体表、体内有无金属物。

(4) 针刺治疗时，检查针的数量和质量。取针时，检查针数和 有无断针。

4. 放射科

(1) 检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(2) 发报告时，查对科别、病房、放射诊断。

(3) 相片检查、阅片无误后方可报告。

5. 特殊检查室(心电图、超声波)

(1) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

(2) 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(3) 发报告时，查对科别、病床号。

转、出诊制度

1. 转诊

(1) 医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，除紧急 情况外，由经治医师提出，经科主任会诊同意后准予转往上级医院治 疗，以便控制转诊率。

(2) 病员转院如估计途中可能加重病情或死亡者， 应留院处理, 待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时，应派医护人员 护送，并将病历摘要随同转往。

2. 出诊制度

(1) 医院医务人员应树立全心全意为病人服务的思想，在一定 范围内提供方便就医。

(2) 病员原则上应来院就诊，确因病情不宜搬动，为方便、及 时、准确到达到出诊的目的，应由子女及其他亲属来院邀请，并办理 出诊手续，医务人员方可出诊。

(3) 身边无子女的离退休人员需出诊者，应与相关管理部门或 近邻联络，代为引向，办理出诊手续，医务人员应及时提供出诊服务。

(4) 病人因病不能来医院就诊或意外急诊的有来电话或来人喊 出诊的应立即带急救箱出诊，争分夺秒、不得延误。

(5) 全镇范围内的各类保健服务，需求单位应提前与医院有关 部门联系，同意后，准予派出人员，按正常上班处理。非办公时间的 保健服务可根据实际时间予以补休。

医疗质量管理工作制度

1. 坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次，各科室每季进 行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明 确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取 的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的 质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。

2. 建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，

各科室建立以科主任为首的质量管理小组。 院、科两级质量管理组织 要定期活动，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估 并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。

3. 推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化 管理细则另定。

4. 搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量 信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理 等准确、及时、有效。

5. 实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量 形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求 和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。

6. 落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员， 延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器 管理维修不善、病员管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当 作重点，制订切实可行的防范措施。

7. 建立有利于质量管理的经济管理制度。

检验科工作制度

1. 检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检 验单上标明“急”字。体检范围内的检验单统一填写。

2. 收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集, 对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当日下午 下班前发出报告。急诊检验随时做随时发出报告。

3. 要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后

发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室系统， 必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。 院外检 验报告，应由主管检验师审签。

4. 特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具立即 消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤， 对可疑病原微生物的标 本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5. 保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽 查检验定量，建立质量控制制度。

6. 积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。

7. 菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及贵重仪

器应指定专人严加保管，定期检查。

8. 随着临床工作的深入开展，接受非办公时间的急诊检验。

放射科工作制度

1. 各项X线检查，须由医师详细填写申请单。急诊随到随检。

2. 重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带药品陪同检 查。

3. X线诊断要密切结合临床。

4. X线检查是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研有重 要作用。全部X线照片，都应由放射科电脑存储、归档、统一保管。

5. 要经常研究诊断和投照技术、解决疑难问题，不断提高工作 质量。

6. 严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健 康检查。

7. 注意用电安全，严防差错事故。 X线机应指定专人保养，定 期进行检修。

8 .担负非办公时间的急诊状态下的 X线检查工作。

口腔科工作制度

1. 按时开诊、按号就诊，做到诊室内一医一患，尽可能做到医 疗一贯制。

2. 治疗台的药材、纱布、药棉等应及时补充更换，室内保持整 洁。

3. 防止漏费，注意节约药材，爱护器材，发生异常要及时清洗 加油或检查维修。

4. 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

5. 仔细嘱咐病员注意事项及复诊时间。

6. 大型治疗仪器，做到开机前，先检查水、电路，下班前整理 治疗台椅，卸下弯机头、车针、砂轮、涡轮放气，关好门窗水电。

理疗室工作制度

1. 凡需理疗针灸者，由医师填写治疗申请单，经理疗室医师检 诊后，确定治疗种类与疗程。

2. 严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项； 治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。

3. 理疗室工作人员应经常了解病情、观察疗效、介绍针灸理疗 方法，更好地发挥物理治疗作用，对不能搬动的住院病人，可到床边 会诊及治疗。

4. 疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。因 故中断理疗要及时通知临床科室。

5. 进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与 病员的隔离。病员和操作者在进行治疗，切勿与砖墙、水管或潮湿的 地板接触。高频的所有机器应避免与地面接触。 超高频治疗器材在电 疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能 使用。大型超短波禁用单极法。

6. 爱护仪器，使用前检查，使用后擦拭；下班时，所有仪器一 律切断电源。定期检查维修。

心理咨询室工作制度

1热爱心理咨询工作，有高度的责任感，努力提高心理咨询水平。

2. 真诚、热情、耐心地接待咨询者，有同情心，能设身处地考虑 病人的疾苦。

3. 经常与咨询者保持沟通，观察治疗效果。

4. 尊重求询者的隐私，为他们保守医密，尊重他们的人格。

收费处工作制度

1 .办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。

2. 收费人员工作必须认真负责、态度和蔼、语言文明，耐心解 释，不刁难，不推诿病人。准确掌握有关收费标准，努力提高效率， 缩短病员等待时间。

3. 收费人员在收到病人交付现金时，要唱收、唱付，当面点清。 填写门诊收据，必须做到姓名相符、项目真实、金额准确、日期一致、 字迹清晰。

4. 严格执行医保查证手续和有关比例收费规定，做到姓名、项 目、金额相符，防止张冠李戴，错帐漏帐。

5. 收费人员应在每天规定时间内办理结帐，核对所开收据与所 收现金是否相符。将所收现金交出纳核收，做到当日收款当日结算上 交，不得拖延积压，不准挪用公款。

6. 各种收据必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡 写错作废的收据，必须将原正副联粘贴在字根上，并写明注销的原因。

7. 收费人员必须坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，严禁室内

会客，不准由他人代替收费、填写收据，否则追查处理。

8. 提咼警惕、注意安全，非本室人员，未经许可不得入内。努

力完成各项收费任务。

病案管理工作制度

1. 医院建立病案室，负责全院病案收集、整理和保管工作。

2. 门诊和住院病员应有完整的病案，病人一经住院，不论时间 长短，其病案不得随意取消。病员出院（死亡）时，医师按规定格式、 次序、时间整理，由科负责人审阅签名，按月归档。病案室注意检查 首页各栏是否完整，同时要将分类疾病卡依次整理，装订成册，并按 号排列上架存档。

3. 本院医师借阅病案要办理手续，阅后按期归还。对借阅病案 不得损坏、丢失、涂改、转借、拆散等。一般情况下病案不予外借， 必要时要有介绍信，经分管院长批准，可以摘录病史。

4. 住院病案原则上永久保存。

医疗登记统计工作制度

1. 医院必须建立登记、统计制度

2. 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚并妥善保管。

3. 各项工作数量质量指标按一级医院的要求统计上报，做好各 种基础资料的登记、收集、汇总工作。向医院领导提供的信息数字要 做到及时、准确、完整。

4. 根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经 验、发现问题、改进工作。

5. 经常进行统计分析，及时向院领导提供信息，配合临床、科 研主动提供有关统计资料。

6. 统计室负责编制各种统计资料汇编，做好历史资料的保管、 运用。

7. 统计人员要严格遵守《统计法》，保证医院统计数据准确、及 时、无误。

8. 统计人员要督促检查各科医疗统计工作，按期完成各项统计 报表，经领导审阅后报卫生行政领导部门。

医疗事故预防及管理工作制度

1. 医疗事故预防措施

(1) 各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作， 改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严 格执行各种操作规程，特别是查对制度。

(2) 临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的 管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重 大手术审批制度。

(3) 门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循 临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允 许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。

(4) 积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇 危急病人不致于手忙手乱；加强药品管理，抢救药品应放在固定位置， 便于应用。

(5) 医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的 检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大 意，造成导向错误。

(6) 各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护

理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。 遇有矛盾，分 管院长要及时解决，各部门立即执行。

2. 医疗事故管理制度

（1） 科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上 报学校主管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有 关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历， 更不允许复印。

（2） 发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。

若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院 长和卫计委主管部门领导。组织人员对医患双方反映的问题作全面的 调查分析，书面材料及时上报医院和卫计委主管部门领导。 未有结论

前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得撒布任何信息，否 则，造成不良后果，将严肃追究责任。

（3） 根据调查结果由卫计委决定是否请院外专家和上级医疗部 门鉴定。

（4） 根据鉴定由学校确定对科室、当事人的处理或处罚。

（5） 对患者家属的损失由卫计委决定按法规给予经济补偿。

（6） 病员家属对事故的鉴定和处理结果有异议，可以诉讼，由 医院决定聘请律师应诉。