北京市大兴区人力资源和社会保障局

申请工伤认定一次性告知书

一、受理申请对象

1、用人单位 2、受伤职工或其近亲属 3、工会组织

二、申请时限：自受伤之日起（单位30天之内，个人1年之内）

三、申请工伤所需材料

1、《工伤认定申请表》（请按填表说明填写，此表一式两份、复印无效）

2、救治医院出具的所有《诊断证明书》及门诊和住院病例或者《职业病诊断证明书》；（原件及复印件）

3、劳动合同文本或其他建立劳动关系的证明(原件及复印件)

4、用人单位的营业执照（副本）（原件及复印件）（单位申请提交）

5、受伤职工的身份证复印件

用人单位的注册信息书面查询情况：点击进入“北京市企业信用网”网站（http://qyxy.baic.gov.cn）,在出现的网页上，即可输入企业名称进行查询并打印企业登记情况。（个人申请时提交）

6、法人授权委托书、受伤职工或者近亲属授权委托书、经办人身份证复印件（单位申请提交）

7、其它相关证明材料：

①属于在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的和在工作时间和工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，须提交证人证词原件及证人身份证复印件（2人以上，一式一份）或单位提供的事故证明材料等，申报单位属于劳务派遣单位的，提供被派遣单位事故证明材料；

②属于在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者司法机关出具的相关法律文书或者意外伤害证明；

③属于因公外出期间，由于工作原因，受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者司法部门的裁定或相关部门的证明；

④属于在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害的，提交公安交通管理部门出具的《交通事故认定书》，不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；以及上下班路线图、单位上下班时间证明和职工居住地证明；

⑤属于在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

⑥属于在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者相关部门的证明；

⑦职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医院旧伤复发的诊断证明；

⑧近亲属提出工伤认定申请的需提交工伤职工委托书，亲属关系证明及亲属本人身份证；

⑨职工死亡的，提交死亡证明。

四、申请注意事项

1、用钢笔或签字笔填写申请资料

2、单位提供材料复印件请使用A4纸，并加盖用人单位公章。

3、属建筑业趸缴工伤保险的单位，需提供建设项目的《社会保险登记证》（原件及复印件）和带有《关于代缴农民工工伤保险费的协议》的分包合同（原件及复印件）

五、联系方式：工伤认定电话81296815/16/17 劳动能力鉴定：81296814

六、工伤材料下载网址：WWW.DXLDBZ.GOV.CN

北京市大兴区人力资源和社会保障局（工伤保险）

地址：北京市大兴区永华南里甲15-4号 邮编：102600