申办个体诊所可行性分析报告

申办人 居住地址 家庭电话 手 机 邮 编

申报日期 年 月 日

一、个体诊所设置人情况

姓名 性别 出生年月日

医学专业专业 技术职称

学历 学 位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类 别 医师资格证书编码

执业医师证书编码

户口所在地 身份证号 居住地址

简历:

提交证件:,验原件加盖核验申请人指模后交复印件, 1、身份证,2、毕业证,3、技术职称证, 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明,如待业证、退休证,,

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证件粘贴纸(一)

身份证粘贴处

职称证粘贴处

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证件粘贴纸(二)

毕业证粘贴处

4

证件粘贴纸(三)

医师资格证粘贴处

医师执业证粘贴处

5

证件粘贴纸(四)

非在职证明粘贴处 ,如待业证、退休证,

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二、拟设医疗机构简况

名称: 电话: 地址: 邮编: 所有制形式:私有

设置申请人姓名:

服务对象:社会

服务方式:门诊

诊疗时间:

占地面积: 建筑面积:

建筑面积中业务用房面积:

资金来源:

资金总计: 万元

固定资产预算: 万元

流动资金预算: 万元

拟设科目:

拟聘执业医师 名～执业护士 名 备注:

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三、拟配置仪器设备情况

名 称 数量 备注

四、选址依据

选址所在地周围人口总人口约 、户籍人口 、流动人口 、收入水平 医疗支付方式 。

选址所在地周围100米内托幼机构、中小学校、食品生产经营单位分别有:

选址所在地通讯、供电、上下水道、消防设施等公用设施情况:

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拟设诊所与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响:

五、五年内的成本效益预测分析:

六、污水污物处理方案

拟设诊所开诊后主要产生污水、污物工作环节有:

产生的污水、污物种类主要有:

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污染物处理方案:

七、消毒隔离设施情况

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八、选址建筑平面图、内部设置平面图

,图纸粘贴在此处,

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九、卫生行政部门受理意见

经

办

人

意

见 签字:

年 月 日

主

管

局

长

意

见 签字:

年 月 日

局

长

意

见

签字:

年 月 日

注:签署意见时～要注明是否同意。

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