基本信息

家庭住址：云南省 红河州 建水县 乡（镇） 村 自然村 号 建档立卡时间： 年 月

户主联系电话： 开户银行（选填）：建水县农村信用联社 银行账号（选填）：

识别标准：国家标准

贫困户属性（单选）：□一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户

是否军烈属：□是 □否

家庭成员信息

序号

新增原因

姓名

性别

证件类型

证件号码

与户主关系

民族

政治面貌

文化

程度

健康

状况

劳动力

类型

是否现役军人

是否享受低保

是否参加新农合（大病）保险

是/否

社保卡号（或医保证号）

1

户主

2

3

4

5

6

7

8

9

10

患病成员详细信息（大病、长期慢性病）

序号

患病成员姓名

所患病种

确诊时间

确诊机构

1

年 月

2

年 月

3

年 月

在校生详细信息

序号

在校生姓名

所在学校名称

入学时间

年级

1

年 月

2

年 月

3

年 月

上年(2016年)务工所在地

序号

务工人员姓名

所在省

所在市

所在县

所在乡

务工时间

务工企业名称或务工内容

手机号码

1

个月

2

个月

3

个月

截止目前当年（2017年）务工情况

序号

务工人员姓名

所在省

所在市

所在县

所在乡

务工时间

务工企业名称或务工内容

手机号码

1

个月

2

个月

3

个月

致贫原因

主要致贫原因(单选)

□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足

其他致贫原因(最多选两项)

□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足

收入情况

工资性收入： 元

元

计划生育金： 元

元

退休金： 元

元

生产经营性收入： 元

元

低保金： 元

元

生态补偿金： 元

元

财产性收入： 元

元

五保金： 元

元

其他转移性收入： 元

元

转移性收入： 元

元

养老保险金： 元

元

生产经营性支出： 元

元

生产生活条件

耕地面积： 亩

水田有效灌溉面积： 亩

林地面积： 亩

亩

退耕还林面积： 亩

亩

林果面积： 亩

亩

饮水情况:□困难 □不困难；□安全 □不安全

住房： ㎡

危房级别： 级

牧草地面积： 亩

亩

水面面积： 亩

亩

生活用电：□已通 □未通

□已通 □未通

生产用电：□已通 □未通

□已通 □未通

卫生厕所：□有 □无

□有 □无

主要燃料类型：□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其他

与村主干路距离： 公里

入户路类型：□泥土 □砂石 □水泥 □沥青

是否加入农民专业合作社：□参加 □未参加

机动车:□有 □无（若有，则机动车类型 ，购买价格 万元）

种植业情况

养殖业情况

房屋出租情况

种植品种

种植面积

亩产

单价

收入

养殖品种

养殖数量

出栏数量

单价

收入

出租面积

出租周期

出租金额

收入（元）

亩

公斤

元/公斤

元

头、只等

头、只等

元/头、只等

元

㎡

月

元/月

元

亩

公斤

元/公斤

元

头、只等

头、只等

元/头、只等

元

㎡

月

元/月

元

亩

公斤

元/公斤

元

头、只等

头、只等

元/头、只等

元

㎡

月

元/月

元

土地流转情况

林地流转情况

其他生产经营活动

（简述）

其他生产经营活动总收入： 元/年

土地流转面积

流转时间

流转金额

收入

林地流转面积

流转时间

流转金额

收入

亩

年

元/年.亩

元

亩

年

元/年.亩

元

亩

年

元/年.亩

元

亩

年

元/年.亩

元

帮扶人

姓名

所在单位名称（省-州-县-乡**）

帮扶开始时间

帮扶结束时间

技术特长

行政级别

性别

政治面貌

学历

证件号码

联系手机号

年

年

易地搬迁

是否搬迁户（单选）：□是 □否

搬迁方式（单选）： □行政区整体搬迁 □自然村（村民小组）整体搬迁 □建档立卡贫困户个别搬迁

安置方式（单选）： □集中安置 □分散安置

安置地（单选）： □县城安置 □乡镇安置 □村内安置 □村外安置 □县外安置

搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金 □搬迁后找不到工作 □搬迁后生活没着落 □其他

搬迁后的帮扶措施（可多选）： □产业 □就业 □其他

识别不精

准

问

题

户主直系亲属中在国家机关、事业单位、村三委、社会团体等由财政统发工资（不含临时招聘和公益性岗位等工资较低且不稳定的、不含通过“三评四定”认可的家庭真实贫困村民小组长）；在部队服役（不含义务兵）；在国有企业工作3年以上收入较稳定的

姓名

与户主关系

工作单位及职务

月工资

参加工作时间

早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫。

元

年 月

元

年 月

户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的

车辆所有人姓名

与户主关系

品牌型号

车辆类型

车牌号码

购买价格

购买时间

万元

年 月

万元

年 月

识别不精

准

问

题

户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的

（若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）

房屋所有人姓名

与户主关系

房屋坐落地

房屋产权证号码

建、购价格

建造购买时间

早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫。

万元

年 月

万元

年 月

户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的

注册人姓名

与户主关系

注册名称

注册号

注册资金

（万元）

注册日期

万元

年 月

以土地和各类生产资料以及产业扶持资金、小额贷款入股从事相关经营活动；雇佣人员或承包土地从事生产经营的种、养殖大户；从事各类工程承包、发包等盈利性活动（若是通过产业扶贫的方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）

雇主姓名

与户主关系

从事的生产经营活动

雇佣人数

个人

入股人姓名

与户主关系

入股经营单位名称

入股形式

入股金额

入股日期

万元

年 月

家庭生活条件明显富裕的﹝如建有钢筋混凝土结构住房；超生活必需进行住房装修；自购大件家电且齐全（中高档液晶电视、冰箱、洗衣机、手机及安装空调、配备电脑）；佩戴金银首饰等﹞

具体情况说明：

人户分离，全家一年以上不在县域内生产生活的；为获取某种利益或达到某种目的将户口迁入村组的空挂户

具体情况说明：

为享受扶贫支持故意分户、并户，不符合贫困对象识别的

具体情况说明：

优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况，隐瞒家庭真实生产生活条件，故意转移家庭财产的

具体情况说明：

本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的

具体情况说明：

家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的（嫁出、上门女婿（出）、其他识别不精准的非本户家庭成员）

人员姓名

与户主关系

人员属性

身份证号码

□死亡 □服刑 □失踪人员 □嫁出□上门女婿（出）□非本户家庭成员

□死亡 □服刑 □失踪人员 □嫁出□上门女婿（出）□非本户家庭成员

□死亡 □服刑 □失踪人员 □嫁出□上门女婿（出）□非本户家庭成员

户主签字（按手印）

若户主不在：则其他成员签字（按手印）

若农户全家不在县域内：则实地走访后，通过电话形式访谈农户，由第三方证明人签字（按手印）

调查登记人签字

电话访谈家庭成员姓名： 联系电话：

第三方证明人身份说明：

村民小组长签字

村第一书记签字（驻村扶贫工作队队长）

村党总支书记签字（盖公章）

村委会主任签字（盖公章）

村监委会主任签字

贫困人口精准管理工作组组长签字

时间：2017年7月 日

时间：2017年7月 日

时间：2017年7月 日

时间：2017年7月 日

时间：2017年7月 日

时间：2017年7月 日

★以下为本农户在贫困人口动态管理“三评四定”各阶段评定结果（不在走访过程中填报，不作为以上各级各类人员签字的认可范围）

各

阶

段

评

定

结

果

1

2017年5月帮扶干部走访个人评定意见

□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类

第一类：无识别不精准情况，且已实现“两不愁、三保障”，通过帮扶年底正常脱贫；第二类: 识别后出现不精准情况，通过年度扶贫政策项目资金帮扶，实现“两不愁、三保障”，必须于年底正常脱贫；第三类：识别前已存在“不精准”问题，且已实现“两不愁、三保障”，进行整户剔除；第四类：识别前已存在“不精准”问题，但未实现“两不愁、三保障”，进行整户剔除后通过其它非扶贫政策项目资金的帮扶实现“两不愁、三保障”；第五类：无识别不精准情况、未实现“两不愁、三保障”，同时当年较难实现稳定脱贫；第六类：全家无劳力，无法通过自身发展实现“两不愁、三保障”，需进行社会保障兜底；第七类：“两不愁、三保障”中除住房外其余指标均已达标，且农户主观确无建房意愿，在获得农户书面证明的前提下，可于年底正常脱贫；第八类：存疑待定

2

本轮动态管理工作队入户核定初评结果

□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类

3

村民小组党员和户主会议评定结果

□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类

4

村“两委”会议评定结果

□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类

5

行政村村民代表会议评定结果

□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类

针对该农户的家庭情况及评议结果，需补充说明的情况（由贫困人口精准管理工作组填写）：

贫困人口精准管理工作组组长签字： 填写人签字： 时间：2017年7月 日

6

乡镇党委政府核查评定情况说明：（顺利通过村民代表会议的不需填写此栏，若在村民代表会议表决中争议较大，暂不能准确评定的，则由贫困人口精准管理工作组向乡镇党委政府提出专户核查申请，由乡镇党委政府组成核查工作组进行核查评定）

填写人签字： 时间：2017年7月 日

乡镇党委政府核查评定

□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类

乡镇党委书记签字： 乡镇长签字：

（公章） （公章）

时间：2017年7月 日 时间：2017年7月 日

7

县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：（顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏，若因核查条件、权限等因素限制，仍不能准确评定的，则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请，由具体负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写）

填写人签字： 时间：2017年7月 日

县贫困对象动态管理工作领导小组最终评定

□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类

相关业务指导工作队队长签字：

（加盖队长所在单位公章）

时间：2017年7月 日

最终评定结果： □识别不精准剔除 □ 继续保留（□年内可脱贫 □年内暂无法脱贫） （由乡镇贫困人口精准管理工作组填写）

户主签字（按手印）

若户主不在：则其他成员签字（按手印）

若农户全家不在县域内：则实地走访后，通过电话形式访谈农户，由第三方证明人签字（按手印）

调查登记人签字

电话访谈家庭成员姓名： 联系电话：

第三方证明人身份说明：

品种名称

面积

产量

出售

自产自消

分品种收入

成本支出

净收入

数量

金额

数量

折价金额

亩

公斤　

公斤　

　元

公斤　

　元

　元

　元

　元

亩　

公斤　

公斤　

元　

公斤　

元　

元　

元　

元　

亩　

公斤　

公斤　

元　

公斤　

元　

元　

元　

元　

亩　

公斤　

公斤　

元　

公斤　

元　

元　

元　

元　

合计

亩　

公斤　

公斤　

元　

公斤　

元　

元　

元　

元　

注：1. 分品种收入=出售金额+自产自消折价金额。2. 净收入=分品种收入-成本支出。 3. 成本支出包括：种子种苗、役畜饲料、化肥肥料、农膜、排灌费、汽（柴）油、铁木农具、雇工、租地、机耕机收、水电费、贷款利息等费用。

品种名称

养殖量

出售

自产自消

分品种收入

成本支出

净收入

数量

重量

金额

数量

重量

折价金额

　头、只

　头、只

公斤　

　元

　头、只

公斤　

　元

　元

　元

　元

　头、只

　头、只

公斤　

元　

　头、只

公斤　

元　

元　

元　

元　

头、只　

头、只　

公斤　

元　

头、只　

公斤　

元　

元　

元　

元　

　头、只

　头、只

公斤　

元　

　头、只

公斤　

元　

元　

元　

元　

合计

　头、只

　头、只

公斤　

元　

　头、只

公斤　

元　

元　

元　

元　

注：1. 分品种收入=出售金额+自产自消折价金额。 2. 净收入=分品种收入-成本支出。 3. 成本支出包括：仔畜禽种蛋、架子畜禽、饲料、兽药、畜禽防疫、汽（柴）油、铁木农具、雇工、租地、水电费、贷款利息等费用。

品种名称

出售产品收入

提供服务收入

分品种收入

成本支出

净收入

　元

　元

　元

　元

　元

元　

元　

元　

元　

元　

合计

元　

元　

元　

元　

元　

务工人员姓名

本地务工

外出务工

实物补助折价

务工收入

年平均务工天数

平均每天工资

全年得到现金工资

年平均务工月数

平均每月工资

全年得到现金工资

全年务工得到雇主发放的实物补助折价

　天

元/天　

元/年　

月　

元/月　

元/年　

元/年　

元/年　

　天　

元/天　

元/年　

月　

元/月　

元/年　

元/年　

元/年　

　天　

元/天　

元/年　

月　

元/月　

元/年　

元/年　

元/年　

　天

元/天

元/年

月

元/月

元/年

元/年

元/年

合计

-------

-------

-------

-------

注：全年家庭成员务工总收入=本地务工全年得到的现金工资+外出务工全年得到的现金工资+全年务工得到雇主发放的实物补助折价。

转让承包土地经营权净租金

出租房屋净收入

其他财产性收入

全年财产净收入

元

元

元

元

注：全年财产净收入=转让承包土地经营权净租金+出租房屋净收入+其他财产性收入。

收入项目

金额

收入项目

金额

收入项目

金额

1.耕地地力保护补贴

　元

9.草原生态奖励补贴

　元

17.定期发放的抚恤金

　元

2. 农机具补贴

　元

10.其他生产补贴

　元

18.其他转移性收入

　元

3.休耕轮作试点补贴

　元

11. 城乡居民医疗保险

　元

19.新型农村养老保险金

　元

4.森林生态效益补偿

　元

12.计划生育专项补助

　元

20.扶贫款

　元

5.退耕还林还草补助

　元

13.赡养收入

　元

21.救灾款

　元

6.畜牧业补贴

　元

14.离退休金

　元

22.城乡居民养老保险

　元

7.购买生产资料综合补贴

元

15.最低生活保障费

元

23.轮流享受的最低生活保障费

元

8.农业生产保险理赔金

元

16.救济金

元

全年转移净收入合计

元

注：1.全年转移性净收入=1+...+18。 至23项是否计入转移净收入，按国务院扶贫办要求执行。 3.耕地地力保护补贴含农作物良种补贴、种粮农民直接补贴和农资综合补贴。

家庭年末拥有生产性固定资产原值（购买时价值超过1000元、目前能正常使用的生产性固定资产）

　元

年度生产性固定资产折旧（原值的1/15）

　元

农民家庭年纯收入

=

全年种植、林业、渔业产品净收入

+

全年养殖业产品净收入

+

全年二、三产业产品净收入

+

全年家庭成员务工总收入

+

全年财产净收入

+

全年转移净收入

-

年度生产性固定资产折旧

元

元

元

元

元

元

元

元

农民家庭年人均纯收入

=

农民家庭年纯收入

÷

农业户籍农村常住人口

元

元

人

类型

品种

亩产

当地市场价

投入

年均纯收入（参考值）（元/亩）

（斤/亩）

（元/斤）

（元/年）

种植业收入

玉米

700

1

250

450

水稻

950

600

730

小麦

600

1

150

450

烤烟

280

22

2500

3660

小铁头白菜

7000

1

1000

6000

冬马铃薯

4800

2

2500

6500

三七

1040

30

1800

29400

万寿菊

4000

600

1600

花菜

3000

3

1500

7500

甘蔗

8000

500

1340

枇杷

2000

4

1000

7000

苹果

2000

1000

2600

李子

2200

2

1000

3400

柑橘

3000

3

2500

7500

桃子

2000

2

1000

3000

梨

2500

3

1500

6000

葡萄

2000

7

2000

12000

石榴

2000

3

1500

4500

白萝卜

7000

1

2000

5000

辣椒

1100

3

500

2800

洋葱

5000

2000

7000

莲藕

4000

2

2000

4000

养殖业收入

品种

净收益（元/年·头或只）

牛

7000

羊

2600

猪

2500

鸡

80

鸭

40

鹅

80

务工收入

本地务工净收入

男士：本地小工120元/天，技能工200元/天；女士：80 元/天。（指扣除房租、交通、伙食等成本后的收入）

外地务工净收入

男士：本地小工120元/天，技能工200 元/天；女士： 80元/天。（指扣除房租、交通、伙食等成本后的收入）

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土地流转

2000元/亩·年

入股分红

元/年

转移性收入

低保

一般农户133 元/月，一年共1596 元；兜底户220元/月，一年共2640 元。

五保

分散居住 4920 元/年，集中居住 6000元/年。

养老保险

缴纳标准：每年缴纳100-1000元、1500元、2000元档

补助：按缴纳100元/每年，60岁后每月领取养老金94元，每年12月共1128元（最低档）；其余缴纳档领取养老金计算公式为：缴纳金额/年*缴纳年限/139+80

教育补贴

建档立卡户子女上学补贴（无论脱贫与否）：中职中专以上补贴2000元/年；高中补贴2500元/年；初中补贴2190元/年；小学补贴1890元/年。

粮食补贴

68元/亩·年

其他

农家乐平均每年收入 10 万元；旅游商店平均每年收入 100 万元