XX学校防控新冠肺炎疫情学生返校复学健康

承诺书

学 生， 现 就 读 于年级班。

针对以下情况如实填写：

1. 开学前 14 天内是否从国外回来。 （是 否 ）

2. 开学前 14 天内是否接触从国外回来的人员。 （是 否 ）

3. 开学前 14 天内是否到过疫区（湖北、河池都安、广西医

科大一附院、田林定安镇） （是 否）；如去过， （曾于xx年日去过xx等地方）。

4. 开学前 14 天内是否接触到过疫区（湖北、河池都安、广

西医科大一附院、 田林定安镇） 回来人员，（是 否）。如接触过， 接触过何处回来人员？（）

5. 开学前 14 天内是否出过隆林， （是 否 ）。如出过， 到过何处？。

6. 开学前 14 天内有无发热、咳嗽、乏力等有新型冠状病毒感染的症状？（是 否）。如有以上情形者是否有医院出具的健康证明？（ 是 否）

7. 本人现郑重承诺： 以上向学校提供的健康状况信息 （含体

温状况、有无疑似感染症状、有无疾病史等）真实无误。

8. 本人已知悉《中华人民共和国刑法》第三百三十条 “违反传染病防治法的规定，有下列情形之一，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑”；知悉《中华人民共和 国传染病防治法》第七十七条“单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承

担民事责任”等规定内容。

本人目前身体健康，状况良好。 若未如实反馈寒假期间活动轨迹及健康状况摸底信息，故意隐瞒病情、 行程、接触史等相关信息，造成病毒传播危险，扰乱疫情防控秩序，本人自愿承担相应法律责任。

承诺书一式二份，承诺人、学校各留存一份。

承诺人（家长）签

名：

承 诺 人 （ 学 生 ） 签

名：

2020年月日