姓名

学号

所在学院

专业

班级

入学时间

年 月

应毕业时间

年 月

延

长

修

业

年

限

申

请

本人因 □ 正常毕业年限内未能修满本专业培养计划规定的学分

□未达到学位授予条件

□个人原因（ ）

按照学校相关规定，申请延长修业年限，自愿降入本专业20 级 班学习，并按学校收费标准缴纳相关费用。

本人已知晓延长修业年限实施细则的相关规定要求，若不能按时完成所修学分，则终止延长修业年限，按结业处理。

本人填写和勾选了以上内容且确认无误。

学生本人签字：

年 月 日

学生家长意见

本人 ，系 同学之 （身份证号码为： ，联系电话为： ）。本人已知晓学生的详细情况，认可学生填写“延长修业年限申请”及信阳农林学院相关规定，同意该生办理延长修业年限。本人保证督促学生按照学校规定完成后续工作程序。

家庭通信地址： 邮编：

学生家长签字：

年 月 日

备注

1．本表必须由申请学生及家长本人填写。

2．本表一式两份，一份交学生所在学院，一份交教务处。