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建档立卡贫困户“两不愁三保障”情况核查表
（市、区） （镇） 村寸 2019 年___月___日
基本情况 | 户主姓名 | x | 联系电话 | x | 家庭人口 | x |
贫困属性 | 1国定； 2省定 | 脱贫属性 | ①未脱贫；②脱贫享受政策；③返贫；④其他 | |||
两不愁 | 2018年家庭人 均纯收入 | x | 家庭主要收入 来源 | x | 预计2019年家庭 人均纯收入 | x |
是否愁吃 愁穿 | ①是；②否 | 如愁吃愁穿，什么原因， 有什么针对性措施 | x | |||
义务教育 | 是否有义务教 育阶段 儿童 | ①是；②否 | 如有， 是否辍学 | ①是；②否 | 是否因贫辍学 | ①是；②否 |
如不是因贫辍学，辍学原因是什 么，有什么针对性措施 | x | |||||
基本医疗 | 基本医疗是否 有保障 | ①是；②否 | 是否有重病或 严重慢性病人 | ①是；②否 | 如有，是否享受大 病救助、医疗叠加 保险等政策 | ①是；②否 |
如基本医疗无保障，原因是什 么，有什么针对性措施 | x | |||||
住房安全 | 是否有安全住 房 | ①是；②否 | 是否有住房安 全性鉴定 | ①是；②否 | 是否自有住房 | ①是；②否 |
是否政府提供 安置房 | ①是；②否 | 其他安全住房 保障方式 | 1投亲靠友； 2稳定租房； 3员工宿舍 | 是否签定放弃政府 提供安置房 协议 | ①是；②否 | |
如住房不安全，原因是什么，有 什么针对性措施 | x | |||||
饮水安全 | 是否有安全饮 水 | ①是；②否 | 饮水安全保障 方式 | ①集中式供水；②其他方式 | ||
如饮水不安全，原因是什么，有 什么针对性措施 | x | |||||
注：1、本表可自行翻印，一户一表、逐户归档，挂钩帮扶责任人或部门及乡村干部入户排查核实填写、
贫困户签字确认，县扶贫办归档保管；2、入户排查如有疑似信息，可在备注栏或附表说明，需要整改
的应及时整改并将相关情况一并归档。
入户核查干部： 受访贫困户：
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