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建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
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建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
姓 名 民 族
性 别 出生日期
□男 □女
证件类型 文化程度
□身份证 □残疾证
□普通劳动能力 □技能劳动能力
联系电话
与户主关系
劳动技能
□丧失劳动能力 □无劳动能力
□有 □无
电子健康档 案
卡号 （注：选择“有”， 需 贫困户属性
□一般贫困户 □低保户 □五保户
三个一批帮扶分类
无需救治则填写以下内容： 无需救治贫困人员状态:
1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合
需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）
疾病代码
一级疾病名称
二级疾病名称
患病年月
救治种类
计生类型
□独生子女户 □双女户
□计划生育特殊家庭
脱贫状态
□预脱贫 □返贫
证件号 医疗保障
□已脱贫 □未脱贫
4、健康
签约医生项
签约医生（姓名）： 单位： 县 乡 村 医院 联系电话： 注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择4649其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病
第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗日期
治疗机构名称
属地
医院级别
医院类别
保障政策
治疗方式
扶贫资金 本次小记
自付
新农合
大病保险
医疗救助
临时救助
慈善救助
救助
政府兜底
其它
是否住院
治疗效果
医院类别
第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗日期
治疗机构名称
属地
医院级别
医院类别
保障政策
治疗方式
是否住院
治疗效果
医院类别
扶贫资金
本次小记 自付 新农合 大病保险 医疗救助 临时救助 慈善救助
救助
政府兜底 其它
第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗日期
治疗机构名称
属地
医院级别
医院类别
保障政策
治疗方式
扶贫资金 本次小记
自付
新农合
大病保险
医疗救助
临时救助
慈善救助
救助
政府兜底
其它
是否住院
治疗效果
医院类别
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）： 单位： 县