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日常生活活动能力评定量表
时间：2018-07-27 00:49:13 下载该word文档
日常生活活动能力评定量表
（Barthel指数评定量表）
长护定点机构（公章）：
参保人姓名 | 身份证号码 | 人员身份 | 在职□ 退休□ | ||||
疾病诊断病情描述 | |||||||
项目 | 分值 | 分值描述 | 评分结果 | ||||
1.进食 | 0分 | 依赖他人 | |||||
5分 | 需要帮助 | ||||||
10分 | 独立完成 | ||||||
2.床-椅双向转移 | 0分 | 依赖他人 | |||||
5分 | 需要大量帮助 | ||||||
10分 | 需要少量帮助 | ||||||
15分 | 独立完成 | ||||||
3.个人卫生 | 0分 | 需要帮助 | |||||
5分 | 独立完成 | ||||||
4.用厕 | 0分 | 依赖他人 | |||||
5分 | 需要帮助 | ||||||
10分 | 独立完成 | ||||||
5.洗澡 | 0分 | 需要帮助 | |||||
5分 | 独立完成 | ||||||
6.平地行走（不能 行走时的轮椅使用） | 使用 轮椅 | 0分 | 需要帮助 | ||||
5分 | 独立完成 | ||||||
平地 行走 | 10分 | 需要帮助 | |||||
15分 | 独立完成 | ||||||
7.上下楼梯 | 0分 | 依赖他人 | |||||
5分 | 需要帮助 | ||||||
10分 | 独立完成 | ||||||
8.穿脱衣物 | 0分 | 依赖他人 | |||||
5分 | 需要帮助 | ||||||
10分 | 独立完成 | ||||||
9.控制大便 | 0分 | 完全失控 | |||||
5分 | 偶尔失控 | ||||||
10分 | 完全控制 | ||||||
10.控制小便 | 0分 | 完全失控 | |||||
5分 | 偶尔失控或部分控制 | ||||||
10分 | 完全控制 | ||||||
总分 | |||||||
专家1： 专家2： 专家3： 年 月 日 | |||||||
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